鼻塞式CPAP用于婴幼儿心内直视手术后喉头水肿的护理体会

张顺基 唐梦琳

(四川大学华西医院胸心血管外科,四川成都 610041)

鼻塞式CPAP用于婴幼儿心内直视手术后喉头水肿的护理体会

张顺基 唐梦琳

(四川大学华西医院胸心血管外科,四川成都 610041)

CPAP 婴幼儿 喉头水肿 护理

我科2008年1～12月实施婴幼儿(≤3岁)心脏手术143例,年龄最小9天,最大3岁。拔除气管插管后发生了喉头水肿25例,其中重度喉头水肿2例,中度喉头水肿11例,轻度喉头水肿12例。经常规积极处理后,其中两例轻度喉头水肿病儿顺利度过危险期,其余病儿效果不明显。根据人民军医出版社出版的2002年6月第一版《呼吸机治疗与监护新技术》一书中无创通气原则上可以适用于各种呼吸衰竭及预防呼吸衰竭,如外科术后支持,我科对其余23例均应用斯迪芬CPAP呼吸机进行治疗,采用鼻塞式CPAP对这些患儿实施持续正压给氧,其中20例疗效显著,顺利度过了喉头水肿的危险期。另外3例因为痰多,不易排出,PCO2上升,＞65 mmHg,心功能极差,再次气管插管行有创呼吸机通气,现报道如下。

1 临床资料

本组喉头水肿病例 23例,男 15例,女8例,年龄9天～3岁,其中复杂先天性心脏病伴有肺高压的先天性心脏病10例,无肺高压的室间隔缺损13例。最长带管时间124 h,最短带管时间46 h。本组患儿轻度喉头水肿的声音嘶哑,吸气时喉鸣音;中度喉头水肿的除上述症状外还有喝水呛咳,呼吸增快,肺部闻及哮鸣音;重度喉头水肿者神志恍惚,呈吸气性呼吸困难,而且出现了吸气状三凹征,鼻翼煽动、口唇紫绀、指甲紫绀、心率增快,双肺闻及干湿罗音。患儿因缺氧而躁动不安,血氧饱和度呈下降趋势。实验室检查:氧分压:55～86 mmHg,二氧化碳分压45～60 mmHg。本组病例在无创N-CPAP的适应症范围内。

2 护理

2.1 选择合适的鼻塞 本组患儿面部小,且均呈张口呼吸。由于面罩无创通气后,易造成胃肠胀气,引起呕吐,窒息。本组患儿均采用鼻塞式无创呼吸机辅助通气,且根据患儿鼻孔的大小选择合适的鼻塞。

2.2 保持呼吸道通畅 患儿肩下垫枕头,抬高肩部,使头部处于过伸位,保持呼吸道通畅。同时,本组患儿在拔管前均给予了琥珀氢化可的松30～100 mg微泵静脉泵入,在拔除气管插管后均给予爱全乐4 ml加普米克令舒4 ml及博利康尼4 ml加盐酸肾上腺素1 mg加入100 ml的生理盐水中,以3～5 ml/次,间断雾化吸入治疗。以减轻喉部黏膜水肿。保持呼吸道通畅。对于痰多的患儿,在无创呼吸机辅助的间歇期,扶坐位,拍背,刺激胸骨上窝处气管,以刺激患儿咳痰。必要时下鼻导管吸痰,但动作一定要轻、快、准,不宜过深,以免加重局部水肿,引起痉挛。而且每次吸痰时间不宜超过15 s,吸痰后立即给予无创呼吸机辅助通气。

2.3 预防漏气 本组患儿由于年龄小,配合差,或由于鼻塞固定松动,或由于鼻塞太小,都易造成漏气。对于配合差的患儿,我们给予镇静作用温和,无明显后遗作用的水合氯醛,以8 mg/kg口服,取得了较好的效果。对于鼻塞松动的患儿,我们应该多巡视,多观察,及早发现漏气现象。通过采用了美国3M公司生产的弹力绷带加小绵垫固定法,效果显著。这种固定法不但固定牢固,易吸汗,且不易造成皮肤破损的并发症。

2.4 应用无创呼吸机的注意事项 首先,无创呼吸机要处于完好的备用状态,恒温湿化器开关要打开,温度维持在32℃左右,且按要求刻度加入蒸馏水。其次,根据患儿不同的病情需要,通过调节氧流量和空气流量的值来维持氧浓度在60%～80%,peep调至4～6 cmH2O,吸气平台压调节在 10～20 cmH2O),保持鼻塞式CPAP压力,有效的压力是治疗成功的关键。本组20例患儿压力维持在4～10 cmH2O,喉头水肿减轻,呼吸困难缓解,且血气结果显示PaO285～100 mmHg,SaO20.94～0.98;取得了较好的疗效。当吸气平台压逐渐降低,氧浓度＜40%,peep＜2～3 cmH2O 时,可停用 N-CPAP,而改用面罩吸氧。本组患儿在使用24～48 h无创NCPAP治疗,后改用面罩吸氧24 h,患儿安静,呼吸平稳,均平稳的转回普通病房,效果显著。

2.5 病情的观察与护理 应用无创呼吸机后,应密切观察是否达到了预期的效果。本组5例患儿无创通气后20～30 min出现轻度血压下降,分析其原因:第一是无创通气压力调节过高持续时间太长,呼气时间不足,使肺泡压升高,形成内源性呼气末正压PeepI,以至增加了患儿肺循环的阻力和右心负荷;第二是通气量过大,二氧化碳排出太快,使二氧化碳对心血管运动中枢神经和交感神经的兴奋作用突然消失,外周血管阻力骤降,引起血压波动。

2.6 无创通气并发症的预防和护理 (1)胃肠胀气:由于本组患儿年龄小,没有掌握正确的呼吸方式,均采用了鼻塞式无创通气预防胃肠胀气,且均在首次使用无创通气前行胃肠减压。但是仍有2例病儿在行无创呼吸机通气的初期,由于哭闹不止,吸入了大量的气体,造成了胃肠胀气。我们采用了胃肠减压排气及芒硝外敷缓解症状,效果显著;(2)咽干、咽痛:高速的气流未经加温加湿直接进入口咽部,带走了大量的水分,再加上高速气流的冲击,导致了咽部不适。所以,我们应注意及时添加湿化器的蒸馏水,注意加温器是否打开,温度是否合适。水温控制在32℃左右,过高了会造成咽部烫伤。在病情允许的情况下,对于轻度喉头水肿的患儿可适当少量饮水。对中重度喉头水肿的患儿,饮水时极易呛咳、误吸,所以对本组中重度喉头水肿的患儿,我们均在喉头水肿明显好转时才给予少量的水润湿口腔;(3)胸闷、气促、心悸:本组患儿中有3例出现了胸闷、气促、心悸,分析其原因,主要是患儿年龄小,不会表达,且痰多,病儿不会咳痰而导致痰液阻塞了气道所致。我们应该仔细观察患儿生命体征是否有好转,呼吸状态是否改善,勤听双肺呼吸音,痰液粘稠的给予雾化吸入治疗,间断带机,刺激咳痰,必要时行鼻导管吸痰,如上所说,吸痰不宜过深,动作要轻、快、准;(4)鼻面部及额头肿胀:本组患儿有1例出现了鼻面部额头的肿胀。分析原因是由于我们固定太紧或不当造成的。而本组患儿年龄小,不会表达,提示应选择合适的鼻塞和雾化面罩,固定松紧适宜,注意多观察使用情况,必要时涂软膏减少局部的摩擦;(5)感染的预防:一人一套呼吸机管道,防止交叉感染;每日用温暖的肥皂水清洗鼻塞,清水清洗后擦干使用;每周用温暖的肥皂水清洗接口后擦干备用;主机上的进气口滤膜应每月更换。

2.7 营养 本组患儿由于是喉头水肿,且喉头水肿的高峰期是拔管后的12 h内,如进食极易导致呛咳,误吸,再加上使用鼻塞式CPAP通气时病儿年龄小、易哭闹、极易导致胃肠胀气。我们采用少量多次的牛奶管饲,同时给予静脉输入高营养的方法,不但保护了胃黏膜,又保证了营养,同时还不影响带机。

3 小结

鼻塞式CPAP即持续正压给氧,它在病人的吸气相和呼气相均保持预设的压力,但是呼吸机不主动的进行正压通气而是靠病人的自主呼吸来吸入呼吸机提供的进行了湿化和含了一定氧浓度的气体。婴幼儿心内直视手术后发生喉头水肿时,如患儿PaCO2不超过 0.60,且痰液不多,使用鼻塞式CPAP可以减少呼吸机作功和能量的消耗,防止和减少喉头水肿引起的呼吸机疲劳,顺利的度过呼吸困难期,是此类病人顺利完成从有创呼吸机到完全靠自身呼吸功能的过渡。鼻塞式CPAP用于心内直视手术后喉头水肿的辅助治疗效果明显,且通气无创伤,结构简单,操作容易,价廉,可以避免或减少气管插管和有创通气,减少院内感染和并发症,且副作用少,是一种安全的治疗手段。

[1]黄绍光.呼吸机治疗与监护新技术[M].北京:人民军医出版社,2002:193.

[2]陈文清,陈渍.鼻塞式持续正压给氧对新生儿呼吸衰竭血气及疗效的影响[J].中国基层医药,2005,12(4):440.

[3]梁慧灵.小儿气管插管拔除后发生急性喉头水肿的护理[J].医药论坛杂志,2006,27(2):123.

[4]刘凤.鼻塞CPAP仪在新生儿呼吸衰竭中的应用[J].实用临床医药杂志,2006,10(1):13

[5]徐欢莲.N-CPAP治疗新生儿呼吸衰竭的观察[J].医学综述,2006,8(12):953-954.

CPAP Infant Laryngeal edema Nursing

张顺基(1982-),女,大专,护师,从事临床重症监护

R473.6

B

1002-6975(2010)03-0296-02

2009-09-22)