应用比例压力支持脱机模式患者的护理

储玉彬 霍伟强 房慧

(天津市第三中心医院ICU天津市呼吸机研究和治疗中心,天津 300170)

应用比例压力支持脱机模式患者的护理

储玉彬 霍伟强 房慧

(天津市第三中心医院ICU天津市呼吸机研究和治疗中心,天津 300170)

比例压力支持 脱机 护理

比例压力支持(Proportional Pressure Support,PPS)模式又称比例辅助通气(proportional assist ventilation,PAV),是按患者瞬间吸气努力的大小,成比例地提供压力支持的同步支持通气模式,目的是让患者舒适的获得由自身任意支配的呼吸形式和通气程度,让呼吸机配合患者而不是让患者去适应呼吸机。该模式是近年来呼吸生理学和计算机智能分析技术结合的产物。我院2009年6～7月对10例患者应用比例压力支持(PPS)脱机模式脱机,现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组患者 10例,男 6例,女 4例,年龄35～73岁,平均年龄50.8岁,病因为COPD慢性呼衰急性加重,心功能不全、重症肺炎等,通气时间＞3 d,呼吸机为德国产Drager-Evita4型呼吸机。所有患者均先接受BIPAP+ASB通气模式治疗。当患者生命体征基本稳定时,保持CPAP不变,改为PPS模式辅助通气。根据患者病情给予相应抗感染、解除支气管痉挛、改善营养状况等积极治疗,10例患者均顺利脱机,自主呼吸功能良好,咳嗽有力,停用呼吸机48 h以上均未再进行机械通气。

2 护理

2.1 参数的合理设置 我们在应用比例压力支持(PPS)时,加用ATC功能。因为在PPS时,即使所加用的容量辅助和流量辅助是恰当的,患者还必须克服气管的流量依赖性阻力。加用ATC功能后,能有效地减少因人工气道阻力所引起的额外呼吸功能[1]。

PPS为辅助通气模式的一种,适用于呼吸中枢驱动正常或升高、有自主呼吸能力的患者[2],PPS按比例放大患者的吸气努力,若自主呼吸停止,PPS即不能工作。因此必须有报警装置,必要时应自动转向控制通气[3]。若患者没有吸气努力,就不会得到呼吸支持,因此,呼吸驱动的降低可能导致通气不足。我们在临床应用过程中,通过设置窒息通气模式同时设置最低分钟通气量和窒息报警来保证病人机械通气的安全稳定。根据年龄、性别、身高和体重确定通气量报警的上下限、压力上限、潮气量上限、容量上限、频率上限,即窒息报警一定要设置好。应用PPS通气过程中,应随时观察呼吸机的各项参数、报警及生命体征的变化,及时将窒息通气转换为常态模式。

CPAP过低不仅会延迟PPS的触发,而且显著削弱通气辅助强度。我们应用呼气末阻力来测量PEEPi[4]而进行合理设置,根据呼吸力学设定(采用控制通气IPPV,需病人完全镇静,不受自主呼吸干扰)容量辅助与流速辅助。

2.2 PPS的动态监测及报警处理 由于弹性和阻力的测定不十分精确,且会随分泌物、流量和病情而改变,导致对患者弹性阻力和气道阻力估计错误,使VA和FA这两个参数设置不恰当,可能会导致过度支持,出现压力失控,增加了潜在的呼吸不稳定性。故我们定期询问患者的主诉(即对呼吸机设置的满意程度),观察有无呼吸驱动力不足导致低通气的迹象。如果患者Vt降低、f明显增快、P0.1增大,则说明 FA、VA支持不足,出现了呼吸肌疲劳征象[5]。VA与FA的设置应根据患者呼吸力学状况、临床表现及舒适度随时调整参数设置。VA和FA的大小在初始的设置以后仍然需要监测通气,定期检查是否有“脱逸”情况发生。如果在治疗期间顺应性改变,或患者的体位改变影响顺应性,同样可引起设置的VA和FA高于实际的需要,导致“脱逸”现象的发生。尽管设置了压力和容量上限后并不危险,但会使患者感觉不适,也不符合完美支持通气模式的概念。

脱逸现象的观察及处理:如果出现“容量过高”报警,说明“VA脱逸”(容量高限连续报警,流量曲线快速升高到高水平然后突然降低。患者可出现呼吸困难,呼气时呼气肌做功),则应下调VA,直至“脱逸”消失。如果出现“压力过高”报警,说明FA脱逸(压力脱逸常表现为自动触发,改变流量触发不能纠正),则需调整FA,使气道压力降至正常范围。由于PPS通气潜在的不稳定性,在临床工作中要密切观察患者的呼吸节律及频率的变化,如果患者出现陈-施呼吸,则表明神经通气耦联接近正常或已被过度纠正[6],需要特别注意。由于 FA、VA与Ppeak、Vt互为因果关系,临床上若能很好地结合f、P0.1、EtCO2、SpO2 变化调节 R、C,FA,VA 、Ppeak 、Vt等参数,就可能较好地应用该模式[5]。

2.3 人工气道的护理 PPS对漏气过于灵敏,呼吸机无法区别其释放的气体是流进患者的肺还是漏气。当有较大量漏气时,往往会发生过度辅助和脱逸现象[7]。同时,漏气会影响我们评估的气道阻力(R)和弹性阻力(E),故我们在临床上应用囊压表每天q 8 h监测高容低压套囊的压力,使其维持在25～30 cmH2O,既可有效封闭气道,确保呼吸回路或气囊周围无漏气,防止发生过度辅助,又不高于气管黏膜毛细血管灌注压,可预防气道黏膜缺血性损伤及气管食管瘘及拔管后气管狭窄等并发症[8]。当人工气道被气道分泌物不全阻塞时,导管阻力所引起的额外功会明显增加。因此,虽应用ATC能有效地减少因人工气道的阻力所引起的额外呼吸功,但不能完全代偿额外呼吸功[1]。我们进行气管内吸痰,其目的在于清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,改善肺泡的通气和换气功能,防止因痰多影响肺的顺应性和气道阻力,从而影响PPS的性能。为了使PPS达到理想的性能,我们使用费雪派克公司生产的具有加热丝的RT 212型呼吸机管路,使气道内温度达到37℃,相对湿度100%,以维持气道完整,纤毛正常运动及气道分泌物的排除,降低呼吸道感染的发生[8],且更好的控制冷凝水。而勿使用硅胶呼吸管路:硅胶的弹性性能在呼气开始时会引起压力-流速的振荡,导致对患者阻力值的低估。为了履行最佳PPS,我们定期检查湿化器类型、插管类型和插管管道内径与病人的实际情况是否匹配,防止因输入的人工气道类型及型号与实际不符而导致的支持不足或过度。此外,还应加强病人的口腔护理,每日两次,并观察口腔黏膜的变化。同时加强翻身拍背,以利痰液排出。

2.4 心理护理 长期机械通气的患者会出现烦躁情绪,同时对自主呼吸能力存有疑虑,尤其是初次撤机失败者更心怀恐惧,害怕撤机后会突然窒息死去。而患者不能用语言和医护人员交流,常常会采取拍床、摇头、皱眉、递眼色等方式与医务人员沟通,因无统一规范的类似肢体语言,患者的表达往往不易被注意和理解,而致病人焦虑、烦躁,甚至拒绝治疗,影响病情的恢复。护理人员应耐心讲解应用呼吸机的必要性,介绍周围环境及病人目前的状况,同时做好自身的心理调整,营造良好的护患氛围,消除患者的陌生、恐惧感。同时可以借助写字板、图画、字母表等与病人进行交流,在护理人员真诚的关怀下,使患者的心理状态逐渐稳定,能够积极配合治疗。

2.5 撤机的护理 因意识、咳痰能力和分泌物的量是决定拔管成功的重要因素[9],故在脱机前要重点评估,以决定是否准备无创面罩。拔管前充分吸除口腔及气管内分泌物和气囊上滞留物,拔管时患者取坐位或半坐位,抽出气囊内气体,再次吸除气管内分泌物及口腔分泌物,然后嘱患者深吸气,于深吸气末顺气道自然曲度,轻柔迅速地将导管拔出[10]。撤机后鼓励患者咳嗽排痰。我们给予拍背、雾化吸入等措施帮助患者排痰,以保持呼吸道通畅。患者在撤机前暂停匀浆膳一次,撤机后2 h内不能进食,以防止在会厌反射未完全恢复的情况下将食物吸入气管,再次发生肺部感染。脱机后患者除了呼吸肌作功负荷增加外,心理上更要承受紧张、兴奋、敏感、失望等多种情感体验,因此对脱机者,尤其是首次脱机者,护士一定要守护在患者身边,在床旁严密监护,观察患者的呼吸频率、节律、呼吸方式、心率、血压及有无出汗、发绀、呼吸窘迫等生命体征的变化情况,做好解释、安慰和鼓励工作。

2.6 体位鼻饲的护理 对机械通气的病人,相对于翻身床、俯卧位的措施,保持半坐卧位达到 30°或45°就能减少75%的VAP发生率[11],有助于缓解来自腹腔对膈肌的压力;减低吸入性肺炎的机会;使患者更容易清除过多的气道分泌物。我们在日常护理工作中,应加强对护士尤其是低年资护士对床头抬高的认知和依从性。在病人没有禁忌的前提下,让患者均采取半坐卧位,以减少VAP的发生。

由于长期机械通气的危重患者应激反应剧烈,易出现负氮平衡,总体蛋白合成速率下降约33.3%,各种酶合成受阻[12],而低蛋白血症和营养不良是影响撤机的重要因素。在临床上每天都有营养师来评估病人,根据患者的实际营养状况来制定相应的匀浆膳。我们给予营养泵胃管内匀速泵入,60 ml/h。用加温器加温,温度控制在38～40℃。避免一次大量推注营养液,以免引起腹胀、腹泄。量由少到多,并逐渐过渡到全量。鼻饲时抬高床头30°～45°,鼻饲后保持该体位30～60 min,预防吸入性肺炎的发生。肠内营养易于操作和管理,既可维持胃肠功能,又能预防肠道细菌易位,减少感染。肠内营养具有更好的代谢效应,能减轻机体的分解代谢,维持机体的正氮平衡,促进蛋白质合成,从而促进肺的修复过程,有利于实现早脱机和顺利脱机[13]。

3 小结

PPS能及时启动自主呼吸,避免和解决呼吸机依赖,缩短带机时间,使机械通气向靠近生理性呼吸迈出了革命性飞跃的一步,其较完整的理论和可行的装置已逐渐投入临床应用。但是,PPS尚处于临床应用的初期阶段,许多问题如Rrs、Ers的自动测定,辅助比例的调节,以及不同疾病下的应用方面尚需进一步研究和探讨[14]。实际工作中,我们应注重机械通气过程中的监护,才能更好地判断撤机时机,提高撤机成功率。通过对10例患者的护理,我们认为,对于应用PPS脱机,护士必须熟悉PPS脱机模式的原理,学会识别脱逸现象,保证气道密闭,防止泄漏,同时应具有高度的责任心,加强巡视、观察和护理,是应用PPS脱机护理的关键。

[1]俞森洋.机械通气临床实践[M].北京:人民军医出版社,2008:874-875.

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Proportional pressure support Off-line Nursing

储玉彬(1972-),女,本科,护师,从事临床护理工作

R473.5

B

1002-6975(2010)03-0238-03

2009-08-26)