双极等离子电切治疗大体积前列腺增生症疗效观察

杨晓松 汤鹏 庄海军 侯佩金 王恒兵

我院2005年7月至2007年7月应用等离子电切术治疗前列腺增生300余例。本文选择了近年来25例超大体积良性前列腺增生症(BPH)患者，在治疗这些超大的BPH，使用经尿道前列腺电切(PKRP)的方法同样取得了满意的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 25例中，年龄68～85岁，前列腺90～120 g，B型超声(B超)直径5cm×6cm×7cm～5.0cm×6.5cm×7.5cm，其中保留导尿者15例，其余排尿困难严重，伴发膀胱结石者6例，结石数目多少不一，其结石直径最大者为2.5cm。有高血压者12例，慢支肺气肿者7例，冠心病3例，伴有腹股沟斜疝3例。最大尿流率(Qmax)平均7 ml/s(除尿潴留者)。国际前列腺症状评分(IPSS)为25～31分，术前血前列腺特异抗原(PSA)正常，常规直肠指检、B超。除尿潴留者均作尿流率测定，术前生化及肺功能检查，药物准备5～7 d(K族维生素、非那雄胺、抗生素口服)，患者肺功能病症、高血压均作术前调整，血糖水平＜8mmol/L。

1.2 方法 手术采用硬膜外麻醉加腰麻方法，取截石位，术中心电监护，有并发结石者，使用尿道镜进入膀胱，观察镜留鞘，经鞘放F9.8/8硬性输尿管镜进入，从输尿管镜工作通道置入1.0mm的撞击杆，连接EMS空压机，连接冲水装置作膀胱内碎石，碎石大部分在镜与鞘之间冲出，较小碎石块暂留膀胱内，待电切后一并与碎块冲出。电切前均不作膀胱造瘘。无结石者直接置入连续冲洗至Gyrus等离子电切镜，以吊瓶式(高度约80cm)0.9%氯化钠溶液作冲洗介质。电切功率约160/200～80/100 W。直视下明确三角区、膀胱内输尿管开口位置、是否存在憩室、各腺叶增生情况、后尿道长度、前列腺腺叶之狭挤程度、精阜位置等，大腺体一般情况下，首先自颈部6点开始，切宽沟至精阜近端为限，均匀切割腺体，深度达包膜，然后于11～1点之间切割腺体，远端达精阜近端水平，然后作两沟之间的双侧叶腺体电切，深度达包膜。对于中叶明显增生者，首先切开5～7点之间腺体，使后唇平齐于三角区，再向精阜处切沟。注意后唇与中叶至精阜前端要切除充分，精阜近端往往有大量小结石自腺体涌出，电凝止血。本组腺体较大，我们采用中途Ellik冲吸的方法，以避免过多的组织碎块影响操作，本组手术时间约100～110 min，术中1 h时予静脉滴注速尿40mg，保护肾功能，防止过度的水潴留，至前列腺包膜下方时，注意电切阻抗信号，适当撑控防止切穿，保护精阜远端的外括约肌。术中冲洗后放F20三腔气囊导尿管，冲洗1～3 d，术后5～7 d拔管。

2 结果

本组手术时间100～110 min，平均105 min;术中出血50～200 ml，无输血病例。无闭孔反射、膀胱穿孔、直肠损伤、经尿道电切综合征(TURS)、死亡病例。有4例术后暂时尿失禁，经直肠提肛肌训练后愈，术后3个月IPSS评分平均9分。Qmax由术前平均7 ml/s提高到18 ml/s。

3 讨论

BPH为老年男性疾病，本地区由于认识问题，往往迁延治疗。其中超大体积前列腺由于病程时间长、并发症多，大部分予开放手术。另外既往的TURP受灌注液及器械本身原因，电切时存在时间长、易出血、穿孔、TURS而影响了经尿道前列腺切除术(TURP)的开展。本院在引进Gyrus等离子电切镜后，PKRP已成功开展了300余例，操作逐渐娴熟，对于大体积前列腺开展了积极治疗，时使用输尿管镜处理并发的结石［1］，逐渐改善了传统大力钳碎石(TUL)的缺点，如尿道损伤、膀胱黏膜损伤、憩室内结石漏碎可能。本组6例膀胱结石均使用PKRP+气压弹道碎石术(PL)治疗效果满意，碎石后不影响PKRP。由于传统的TURP对体积较大的腺体切割时间长，灌注液的大量吸收、出血，增加了对心肺功能的影响，甚至致TURS，故而操作时存在不完全或放弃微创治疗。而PKRP是不同于传统的TURP和TVP的新一代技术，其工作原理是电流通过工作电极与回路电极产生回路而释放射频能量，射频能将介质(0.9%氯化钠溶液)转化为围绕电极的等离子区，将腺体内有机分子健打断，随即破碎液化［2］，与TURP相比，低温切割，表面温度 ＜90℃，穿透浅，局部回路不通过人体，有效防止闭孔神经反射，减少了对前列腺膜性神经的损伤。0.9%氯化钠溶液冲洗，防止TURS发生。对前列腺组织与包膜由于阻抗不同，易于术者调整［3］，止血效果优秀。本组25例大体积前列腺由于操作迅速，切割时间较一般腺体虽然长了20～30 min，但由于出血少［4］，无明显并发症出现，无1例中止手术，所以我们认为对于大体积前列腺PKRP仍是一种良好的选择［5］。在治疗中我们注意做到:(1)术前准备充分:包括调整心肺功能、血压、适当引流、充分的药物准备;(2)术中持续心电监护，提高切割速度，及时止血;(3)首先处理并发的结石、中叶、双侧叶挤夹影响视野者，以提高可操作空间［6－8］。

经过本组治疗，我们认为PKRP是治疗前列腺增生的安全有效的方法。同样对于超大体积的前列腺亦无明显禁忌，只要操作方法得当，准备充分，同样具有出血少、创伤小、康复时间快等优点。

1 周长春.前列腺增生并发膀胱大结石的非开放手术治疗.中国微创外科杂志，2002，2:182－183.

2 Botto H，Lebret T，Barre P，et al.Electrovaporization of prostate with the Gyrua device.J Endourology，2001，15:313－316.

3 尹洪山.双极等离子体电切术治疗良性前列腺增生.滨州医学院学报，2006，9:365－366.

4 王行环，王怀鹏，冯自卫，等.经尿道前列腺双极电切术.武汉大学学报(医学版)，2002，23:258－259.

5 赖建生.经尿道双极等离子电切术治疗良性前列腺增生症.中华男科学杂志，2004，10:488－490.

6 邵绍丰，陈纪海，李澄棣，等.耻骨上经膀胱手术与经尿道电节术治疗前列腺增生症的比较.中国基层医药，2008，15:923.

7 孙式伟，蔺正印，宋雷，等.经尿道等离子双极电切术治疗前列腺增生.河北医药，2008，30:1012.

8 柴军，刘春林，张进生，等.经尿道前列腺电切术治疗高龄高危前列腺增生症 49 例.中国全科医学，2008，11:1191－1192.