应用外固定支架加有限内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折

张继春 马海民 李小东 张亮

桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折，是临床常见病，约占全身骨折发生率的1/6［1］，也是上肢最常见的骨折。目前治疗桡骨远端骨折的方法仍以传统的手法复位石膏外固定居多。此方法对桡骨远端关节外的简单骨折可以获得较满意的疗效，但对不稳定的桡骨远端粉碎性骨折，尤其是关节内骨折，单纯给予石膏外固定很难使关节面得到良好的对位及固定，容易造成以后继发性创伤性关节炎，引起功能障碍，疗效难以令人满意［2］。笔者对2003至2007年应用外固定支架加有限内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折取得了良好的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组13例，其中男8例，女5例;年龄35～71岁，平均年龄50.5岁;左侧5例，右侧8例。受伤原因:跌倒伤9例，车祸伤4例。均为新鲜闭合性骨折，无神经血管合并损伤病例。骨折分类按 AO分型［3］，C1型5例，C2型6例，C3型2例。

1.2 手术方法 一般在臂丛麻醉下，近端固定钉置于第二掌骨端，桡骨固定钉直径3.5mm，掌骨固定钉3.0mm。置钉时锐性切开皮肤用2把止血钳交替、轻柔钝性分开皮下组织达骨骼，用血管钳加持住骨骼，在张开之血管钳间放入套钻筒保护下钻孔达对侧骨皮质，然后旋入螺钉，避免损伤桡神经浅支和软组织。安装固定杆，C型臂透视下手法牵引整复骨折，纠正干骺端侧方及成角移位，恢复尺偏角及掌倾角，最大限度恢复桡骨长度，调整支架方向和牵引力量，至骨折整体复位满意后，旋紧螺母及关节。用克氏针在透视下对关节内残余移位骨块经皮进行撬拨，根据骨块位置选择进针点及方向，骨块复位后钻入1～2枚1.0～1.5mm克氏针固定，最后达到关节内移位及塌陷不超过2mm。见桡骨远端长度和轴线恢复满意后拧紧各个固定螺丝。

1.3 术后处理 术后常规使用抗生素预防感染3～5 d，术后1～3 d即进行邻近关节功能锻炼，在医生指导下行肩、肘、手指关节功能锻炼，防止邻近关节僵硬，钉道孔如有缝合待拆线不用再包扎，每日用碘伏擦洗钉道口，保持皮肤清洁干燥，经常检查支架各关节螺钉的稳定性，发现松动及时调整，同时术后2 d、2周复查X线片。对C2型骨折，因骨折缺损粉碎不严重，一般在术后45周可带外固定架行腕关节功能锻炼，复查X线片可见已有骨性连接，可拔除克氏针或解除支架，行腕关节康复训练。对骨折粉碎严重的C3骨折患者可于术后6～10周开始功能锻炼，少数甚至可延长至术后3个月。拆除外固定架应根据骨折愈合情况，本组一般在6～12周拆除，平均8周，拆除后予正确的康复治疗。

1.4 疗效判定 按主指总主动活动度(TAm)完全达到健侧活动度为优;大于健侧75%活动度为良;50%活动度为可。

2 结果

本组均随访，时间为5～12个月，平均6个月。X线片复查均显示骨折愈合时间在10～20周，关节面塌陷＜2mm;掌倾角6.0°～12.5°，平均8.5°;尺倾角 15°～25°，平均 19°，桡骨纵轴短缩≤5mm。关节疼痛:9例无主诉疼痛，3例过度活动后不适，1例活动时有轻微疼痛。腕关节活动范围:随访检查结果按TAM标准，完全达到健侧活动度为优7例，良5例，可1例，优良率为92.3%。

3 讨论

桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm内的骨折，老年人骨质疏松，低能量损伤即可引起;青壮年多数由于高能量损伤所致，引起的骨折多数粉碎，且影响关节面。传统治疗采用石膏或夹板固定，但难以提供稳定的固定，易发生移位［4］。

采用闭合复位外固定架加有限内固定治疗桡骨远端复杂骨折，能够很好地解决桡骨短缩、骨折块再移位等并发症。本组中4例采用外固定架加有限内固定，将粉碎的骨折片复位，先撬拨整复关节面，再用克氏针与桡骨近端固定，起到化整为零的效果。经过整复外固定后，对关节内残余移位骨块最后达到关节内移位及塌陷不超过2mm，这对于维持掌倾角、桡倾角起到较好的作用，同时术后进行外固定支架调整时，不必过于担心骨折的移位、角度的丢失，并可适当提早进行腕关节的功能练习。

桡骨远端关节内骨折治疗的关键是恢复并维持关节面原有的形态和桡骨原有的轴向长度。如果桡骨远端关节面骨折没有得到及时复位和固定，日后出现创伤性关节炎的概率相当大。研究表明，关节面移位2mm以上时，桡腕关节面的应力分布和受力面积将发生改变，这是造成以后创伤性关节炎并影响腕关节功能的主要原因发，其发生率为30%［5］。因此，对于手法难以复位或复位后无法保持稳定的桡骨远端骨折，采取手术方法以恢复腕关节的解剖关系是非常必要的。桡骨远端关节面周围韧带及关节囊在正常情况下十分完整，因此桡骨远端关节内骨折应用闭合复位外固定时总体复位固定效果良好，此时桡骨远端强有力的掌背侧肌腱被拉紧，对骨折产生的挤压作用也是维持复位的重要因素之一。而切开复位内固定加重了桡骨远端及相关韧带、关节囊的损伤，进而使局部纤维化及腕关节功能障碍程度增大;桡骨远端可供放置内固定的空间窄小，骨折块因附着软组织的剥离而更欠稳定，特别是粉碎型关节内骨折难以有效固定。而外固定支架可以利用其生物力学和关节韧带牵伸术原理，不但起到撑开轴向牵引固定的作用，而且也维持了关节囊韧带的生物力学有效长度，避免挛缩，利用牵引使附着在关节囊、韧带、软组织上的碎骨块复位，利于关节囊韧带修复，保证局部软组织血供，骨折愈合率高。因此，外固定支架治疗桡骨远端粉碎性骨折具有牢固可靠，手术操作简单，创伤小，对骨折端的血供影响小，无须二次手术，门诊即可拆除等诸多优点。特别是对于老年骨质疏松患者的桡骨远端骨折，比其他方法有更高的稳定性［6］。总之，对于桡骨远端的不稳定性骨折，尤其是涉及关节内的粉碎性骨折，不可一味强求用手法复位和外固定，应采用外固定支架进行复位和固定，术后早期进行功能锻炼，这样才能最大限度的恢复腕关节的功能，避免出现创伤性关节炎和功能障碍［7］。

1 Hanel DP，Jones MD，Trumble TE.Treatment of complex fractures，Wrist fractues.Orthopedic Clinics of North Am，2002，33:35－57.

2 白玉明，世马云.桡骨远稀骨折治疗进展.河北医药，2009，31:2477－2479.

3 荣国威，瞿桂华，刘沂，等主编.骨科内固定.第1版.北京:人民卫生出版社，1995.96－97.

4 Tnmble TE，Culp SR，Hanel DP，et al.Intra－artcular fracture of the distal aspect of the radius.J Bone joinet Sur(AM)，1998，80:582.

5 Van Dijk JR，Landy FG.Fracture of the distal radius.Injury，1996，27:57.

6 Moroni A，Vannini F，faldini C，et al.Cast vs extemal fixation:a comparative sthdy in elderly osteoporotic distal radial fracture patients.Scand J Surg，2004，93:64－67.

7 冯永建，何威，曹同军.桡骨远稀粉碎性骨折245例疗效分析.河北医药，2008，30:655－656.