高龄心脏病患者人工关节置换术的风险评估与麻醉管理

朱宇翔 宋铁鹰 王文立 孟香国 武建忠 彭晓恩 马晓静

70岁以上老年人由于体内多种脏器功能减退，代谢功能下降，且伴有心、脑、肺及代谢障碍等疾病，对麻醉的耐受力及应激调节能力较差，给临床医师处理带来了极大的困难［1］。随着社会进步，越来越多患各种心脏疾病的高龄患者实施人工关节置换，使这类患者麻醉风险明显增加，本研究旨在提高高龄心脏疾病患者人工关节置换术安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性总结我院2005年1月至2009年10月70岁以上患各种心脏疾病患者施行人工关节置换的39例患者临床资料，男21例，女18例;年龄70～92岁，平均年龄(82±10)岁;ASAⅡ级～Ⅲ级。合并冠心病22例，其中陈旧性心肌梗死3例，高血压19例，合并2型糖尿病18例;心电图ST－T不同程度改变18例，心房颤动8例，频发室性早搏3例，Ⅱ°房室传导阻滞2例，起搏器1例;超声心动图示:12例患者左心室舒张功能减退，二尖瓣和主动脉瓣瓣膜退行性改变而致的轻中度瓣膜返流，其中左心室射血分数(EF)＜50%者9例，EF＜50%者2例，左心室下壁、前壁运动减弱者6例，室壁瘤形成者1例。本组合并陈旧性脑梗死3例，老年痴呆3例。行股骨头置换16例、全髋关节置换14例，双膝或单膝关节置换术6例。术前准备入院后均进行详细系统的体格检查，实验室检查包括血常规、生化全项。

1.2 麻醉方法 硬膜外麻醉13例，腰－硬膜外联合麻醉5例，全身麻醉21例，术前30 min肌内注射鲁米那钠100mg、阿托品0.5mg，患者入手术室后开放静脉，面罩吸氧，局麻下行桡动脉穿刺置管测压。

1.2.1 连续硬膜外阻滞与腰－硬膜外联合麻醉，麻醉前常规用苯巴比妥钠0.05～0.1 g。根据手术要求穿刺点L2～3间隙或L3～4间隙，局麻药应用0.375%罗哌卡因硬膜外给药;腰－硬膜外联合麻醉耐乐品10～15mg，术中所有病员均鼻导管供氧。

1.2.2 全麻诱导静脉注射咪达唑仑0.05～0.07mg/kg，芬太尼3～5μg/kg或舒芬太尼 0.5～0.8μg/kg，维库溴铵 0.1～0.2mg/kg，对心脏功能差者酌情减少麻醉药用量，待患者肌肉松弛后气管插管行机械通气，穿刺颈内静脉置管。麻醉维持:连接麻醉机机械通气。麻醉维持用微量泵持续静脉泵注丙泊酚5～10mg·kg－1·h－1，吸入七氟烷，根据麻醉深浅度辅以瑞芬太尼。手术结束前20 min停七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼。手术结束后必要时给予拮抗药物氟马西尼、新斯的明，清醒后吸痰，依据拔管指征拔出气管导管，继续观察生命体征至稳定后送病房。

1.3 全麻监测 持续有创压监测，麻醉深度监测脑电双频谱指数(BIS)，中心静脉测压，应用国产迈瑞多功能监测仪连续监测呼吸频率(RR)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。必要时行血气分析。术中维持心率60～90次/min，血压100～140/60～90mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)，血压的升高和降低不超过基础值的20%。对冠状动脉疾病(CAD)、冠状动脉旁路移植(CABG)或经皮腔内冠状血管成形(PTCA)术后患者静脉滴注硝酸甘油 0.1～ 2μg·kg－1·min－1。对心功能差者静脉输注多巴胺 3～5μg·kg－1·min－1或多巴酚丁胺 10～15μg·kg－1·min－1，或米力农改善心功能。当心率 ＞100次/min伴有低血压时首选去氧肾上腺素50～100μg/次静脉注射，心率＞100次/min伴有高血压时，除外麻醉浅因素，选用艾司络尔每次0.5mg/kg静脉注射，并可静脉注射乌拉地尔控制血压。对术中出现室性早搏，给予胺碘酮泵入。

2 结果

39例术中采用桡动脉直接测压23例(59.0%)，中心静脉监测占100%，麻醉期间应用硝酸甘油0.2～3μg·kg－1·min－1治疗13例，血压偏低应用多巴胺 5～8μg·kg－1·min－1治疗4例，室上性心动过速或心房颤动给予洋地黄药物或术中应用艾司洛尔治疗4例。经以上治疗后均收到了良好效果，麻醉期间血流动力学维持平稳，术毕患者送入ICU继续治疗。无麻醉死亡者。

3 讨论

冠心病患者术前所具有的心脑血管疾患也是术前评估的一个重要方面，依其所具有的心脏危险性大小，可将这些因素分为如下三级:(1)高危因素:不稳定型冠状动脉综合征(7～30 d内发生的心肌梗死)，不稳定的或严重的心绞痛，充血性心力衰竭失代偿，严重心律失常(高度房室传导阻滞、潜在心脏疾病伴有症状的室性心律失常、心室率不能控制的室上性心律失常)，严重瓣膜疾病;(2)中危因素:轻度心绞痛，有心肌梗死史或Q波异常，代偿性充血性心力衰竭或充血性心力衰竭病史，糖尿病;(3)低危因素:高龄、心电图异常(左心室肥大、左束支传导阻滞、ST－T异常)，非窦性节律(如心房颤动)，心功能差(肩负一袋食品不能上一楼)，脑血管意外史，尚未控制的高血压。老年患者患多种疾病和重要脏器功能减退，有研究表明，可增加围术期心脏事件的风险因素包括年龄＞75岁、冠心病、高血压、糖尿病、EF＜40%、非窦性心律、胸外或血管外科手术和急诊手术［1］。高血压、冠心病和糖尿病是老年人的常见病，术前积极治疗可明显降低围术期心血管事件的发生率［2］。

腰－硬膜外联合麻醉前应适当补充血容量，以弥补腰－硬膜外联合麻醉后因交感神经阻滞而致的血容量相对不足和由此而引起的低血压和休克状态。但也要考虑到，老年冠心病患者心肺储备功能降低，快速大量地输入晶体溶液会引起循环超负荷，势必有引起急性心力衰竭和肺水肿的危险［3］，必要时可使用利尿剂。因此，在松止血带之前，应控制输液速度。为防止因交感神经被阻滞而致的血压下降，可采用小剂量的去氧肾上腺素，有利于患者血流动力学的稳定，而麻黄碱有正性肌力作用、正性变时作用，有可能增加心肌的氧耗。松止血带之前，应输入一定量的胶体液扩充血容量，以防松止血带后血压一过性的急剧下降。置入骨水泥前积极扩容，适当用一些缩血管药物和必要的糖皮质激素，以预防即将发生的血管扩张。术中尽量避开麻醉药作用高峰和麻醉平面过广对循环的影响。当血压下降时给予缩血管药，及时纠正低血压，调整心率在正常范围，对防止置入骨水泥后引起生命体征明显的波动有一定帮助。

危重患者应加强监测，采用持续有创动脉血压监测可提供准确、及时的信息，便于指导临床用药，中心静脉置管测压可反应患者血容量和右心功能状况，也是抢救用药的重要通路［4］。本组患者普遍采用有创血压和中心静脉压监测，确保了患者围术期的安全。

1 Eagle KA，Berger PB，Calkins H，et al.ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery－executive summary.Anesth Analg，2002，94:1052－1064.

2 宛春甫，赵东，朱鹤，等.硬膜外阻滞复合全麻用于老年患者膝关节置换手术的可行性.河北医药，2008，30:1171－1172.

3 王国林，李文硕主编.老年麻醉学.第1版.天津:天津科技出版社，2003.49－50.

4 卿恩明.心脏病患者施行非心脏手术麻醉风险评估和对策.中国医刊，2007，425:14－163.