1例肺淋巴管肌瘤病继发红细胞增多症放血治疗的护理

刘俊霞 王 静 耿 楠

肺淋巴管平滑肌瘤病(pulmonary lymphangioleiomyomatosis,PLAM)是一种罕见的、原因未明的、持续发展的弥漫性肺间质疾病,易累及肺组织、淋巴系统和肾脏,可危及患者生命,多发生于育龄妇女,发病率约 0.029～1/百万[1]。PLAM的治疗目前尚无成熟意见,其中间断多次静脉放血可以缓解继发性红细胞增多症的症状,改善血液高粘聚状态,减轻微循环淤积,降低肺动脉高压,防止小动脉血栓形成。2007年 3月 17日我院收治了 1例肺淋巴管平滑肌瘤病患者,观察治疗至今,共住院 7次,间断静脉放血 21次,治疗效果较好,现将此例患者放血治疗的护理体会报道如下。

1 病例介绍

患者,女,45岁。2002年 3月以来出现咳嗽,多为干咳,活动后胸闷、气短。近 3年间断咯血,每次小于 5m l,为鲜红色血液,近 1年气短明显加重,伴头痛、头晕、乏力,近 2 d症状加重不能平卧,于 2007年 3月 17日入院。入院时查体:坐位,呼吸急促,身体消瘦,眼结膜充血水肿,口唇及指(趾)端发绀,颈静脉怒张,右下肺叩浊,呼吸音下降,双肺可闻及爆裂音,心率 107次/min,P2＞A2(P2:肺动脉瓣听诊音,A2:主动脉瓣听诊音),剑突下可见收缩期搏动,肝肋下 2 cm,质软,右季肋部叩击痛,双下肢指凹性水肿。血红细胞计数 6×1012/L,血红蛋白 189 g/L。骨髓穿刺涂片符合继发性红细胞增多症。肺功能检查:VC占预计值 43.9%,FEV1占预计值 28.9%,FEV1/FVC 65.9%,TLCO/VA占预计值 47.2%;血气分析(吸氧浓度 37%):PaO254mmHg,PaCO266mmHg。肺穿刺活检病理:肺泡间隔增宽,可见弥漫性囊腔形成,肺泡上皮增生及不典型平滑肌细胞增生,诊断为肺淋巴管平滑肌瘤病。

2 护 理

2.1 心理护理

患者常因病程较长,症状严重,反复发作以及对有创操作的恐惧产生一定的心理压力,表现出焦虑、睡眠形态紊乱、对疾病的预后担忧。患者入院后,主管护士应对患者表示高度的同情心,加强与患者的沟通与交流,解除患者的心理负担,使其树立战胜疾病的信心。护理人员在放血操作前,应向患者讲解疾病的相关知识及放血治疗的原理,使患者了解该项治疗的必要性和安全性,消除心理压力,使其主动配合治疗。

2.2 操作前准备

2.2.1 选择静脉 采血管路的通畅是放血治疗顺利进行的保证,操作前应评估患者的静脉,常选择粗直且充盈度好的静脉,一般选择上肢的头静脉、肘正中静脉、贵要静脉,因为此处静脉充盈,神经分布较少。两侧上肢静脉应交替穿刺放血,如果固定一侧会造成该侧静脉曲张变形,引起相关并发症。

2.2.2 患者的准备 患者的血液粘滞度极高,放血过程中易导致血流不畅,操作前应要求患者多饮水,且勿进高脂肪的食物。放血前监测患者的生命体征,待心率、血压、呼吸等基本平稳,方可开始放血。在此例患者住院期间,曾有 2次心率偏快,120～130次/m in,患者要求放血治疗,经过医护人员的耐心解释,患者同意暂缓放血,给予强心、利尿对症治疗后,患者心率降至正常于第 2 d给予放血治疗。

2.2.3 物品的准备 除准备静脉穿刺的常规物品外,还应准备 2个 50ml注射器、12～16号头皮针、肝素盐水 250ml(生理盐水 250m l+肝素钠 12 500 U)、无菌小纱布、无菌手套。

2.3 操作中的观察及护理

患者穿刺时一定要注意穿刺角度,经临床实践发现,针头与皮肤的夹角应以 30°～40°为宜,一般静脉穿刺针头与皮肤的夹角多为 10°～15°,但放血的针梗粗、斜面钝,如进针角度太小,不易刺入皮下,容易造成针头与皮肤的拉锯状态,增加患者的痛苦[2]。穿刺时动作要迅速、准确、直接刺入血管。密切观察患者生命体征变化,给予心电监护,随时观察患者的面部表情及面色,如患者面色苍白、出虚汗等,应适当减缓速度或停止放血,并给予对症处理。放血速度控制在 40～50ml/min,每次放血 150～250ml。每次放血时应留取血标本送检。

2.4 放血后护理

静脉放血后继续给予患者心电监测 1～2 h,观察其心率及血压的变化,如患者心率加快,血压下降,应通知医师给予对症处理;嘱患者卧床休息,多饮水或饮用温热饮料,以补充血容量,预防血压下降;拔针后,由于穿刺针头较粗,为防止穿刺处渗血,穿刺部位应用无菌小纱布按压 15～20min。放血第 2 d采血,进行血液检查,并将结果与放血前对照,将结果及时反馈给患者,以增加其治疗疾病的信心。

3 体 会

PLAM由于慢性缺氧,引起继发性红细胞增多症,间断多次静脉放血可以缓解继发性红细胞增多症症状,改善血液高粘聚状态,减轻微循环淤积,降低肺动脉高压,防止小动脉血栓形成,缓解患者缺氧症状,放血后患者发绀减轻,心率减慢,胸闷、气短症状明显减轻。经过间断静脉放血,同时结合活血化瘀、抗凝、增强免疫力等治疗,现患者症状改善,生活可自理。

[1] NHL BIWorkshop Summary.Report ofworkshop on lymphangioleiomyomatosis National Heart,Lung and Blood Institute[J].Am Respir Crit Care Med,1999,159(2):679-683.

[2] 黄 和,余凤英.假性红细胞增多症 1例实施放血治疗的护理体会[J].福建医药杂志,1994,16(3):54.