产科护士在医患纠纷中的自我防护

刘爱英

产科是临床上突发异常、预后难以预测、风险高、医患纠纷频发的一个科室。本人从多年执业的角度,谈谈产科医患纠纷的来源和护士的自我防护问题。

1 产科特点

1.1 救治技术方面

产科患者病情变化快,意外情况多,病情来势凶猛,后果严重,有时造成的远期后果不可弥补,如产后大出血、为挽救生命时切除子宫、产科原因造成的新生儿脑瘫等。

1.2 患者及其家属心理预期方面

现在家庭一般只生一个孩子,住院分娩时对医院的服务要求较高,强调医院的保险系数。他们对产科病情严重性及多变性认识不足,往往把产妇和婴儿的安全,甚至将分娩一个聪明健康小宝宝的美好愿望都交给医护人员,忽视了医学还存在未知性和局限性,因而缺少对可能发生意外情况的思想准备,一旦发生意外,产妇和家属往往无法接受现实,导致情绪失控。

1.3 医患双方沟通方面

随着住院分娩率的提高,产科住院人数的增多与产科工作人员增加的比例相差甚远,没有专门的医护人员从事医患之间的包括心理方面的充分沟通。

1.4 医院管理方面

产科床位周转快,工作繁忙,医护人员工作负荷重,在这种紧张而快节奏的情况下,有关规章制度的落实不到位。

1.5 医护人员现有的法律意识

医护人员法律观念陈旧,缺乏对医疗纠纷处理过程的全面了解。

2 引起产科纠纷的高危因素

2.1 高危人群

一般来讲,妊娠合并症如高血压、心脏病、糖尿病、肝病、血液病;妊娠并发症如早产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、羊水栓塞、产后出血;高龄初产妇、珍贵儿、基层转诊产妇等均为高危人群。另外,一些高需求的人、特别计较的人、家属是医务人员或从事法律有关的人员以及与新闻媒体关联的人、重男轻女者都可能成为高危人群。

2.2 高危时间

夜间、中午、双休日、节假日和交接班时间,是医患纠纷的高发时间,节假日前后及刚上班或临近下班时间,人们的安全意识松懈,也是事故高发时间。

2.3 高危环节

(1)抢救患者时。产科抢救孕产妇及新生儿相对较急,一旦抢救,时间紧、技术精,环节、器械、药品、物品等要求高。(2)使用特殊药物时。如缩宫素、硫酸镁、卡介苗等,对规范使用、严密观察、详细记录的操作要求高。(3)接转诊患者时。接收基层转诊患者时,时间紧、任务重,对把握转诊时机、途中注意病情观察、保持静脉通畅、氧气供给等要求高。

3 产科医疗纠纷发生时的危机应对

3.1 逐级报告,请求支援

目的有三:一是便于调动资源,采取紧急的补救措施,减轻事态的严重后果;二是便于管理人员及时介入调查,控制事态发展;三是便于上级掌握信息,为进一步处理做好准备。

3.2 封存和复印病历材料

这是《条例》的要求。一方面,是为了保证将来对事故的认定客观性的真实依据;另一方面,《条例》也规定了患者有要求复印如门诊与住院病历、病理资料、护理记录、手术及麻醉记录单等客观资料的权利。此外,可以避免患方采取过激行为,损坏病历等资料情况的发生。

3.3 保全现场证据

物证是最直接的证据,它的保全必须按照《条例》规定的程序进行,比如要求双方在场,签字盖章等。这里要注意的是,有两项规定充分考虑了诊疗现实,起到了保护医疗机构的效果。比如:第 16条“…封存的病历资料可以是复印件,由医疗机构保管”,第 8条“…因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医护人员应当在抢救结束后 6 h内据实补记,并加以注明”。

3.4 了解意图,有效沟通

针对患者的不同意图,采取以下对策:(1)针对服务态度的——赔礼道歉。(2)针对收费的——解释,出具标准。(3)针对事故赔偿的——走程序化途径。(4)可能涉及犯罪的——报案,并配合侦破。

3.5 参与医疗事故的处理

(1)医疗事故处理的途径主要有四条:一是双方直接协商解决。二是在第三方的参与下,调解解决。如一些参加商业医疗保险的地区,成立了由医疗、法律、保险专业人员组成的医疗纠纷调解委员会。三是申请卫生行政部门处理,在鉴定的基础上解决。四是司法途径解决,即向人民法院提起诉讼。(2)参与医疗事故处理主要把握四个环节。一是医疗事故的调查取证;二是医疗事故的鉴定;三是医疗事故的协商和调解;四是医疗事故的诉讼和理赔。

4 产科护士的自我防护

4.1 学习了解基本的法律知识

4.1.1 了解护士的主要权益 根据《民法通则》、《医疗机构管理条例》、《护士管理办法》等法律法规,护士有以下权益:(1)护士的执业权。《护士管理办法》规定:“护士的执业权利受法律保护”、“非法阻扰护士依法执业或侵犯护士人身权利的,由护士所在单位提请公安机关予以治安行政处罚;情节严重、触犯刑律的,提交司法机关依法追究刑事责任”。(2)护士的物权。(3)护士的债权。(4)护士的知识产权。(5)护士的人身权。人身权是指民事主体依法享有的、与其人身不可分离而又不直接具有财产内容的民事权利,它包括人格权和身份权两大类。(6)生命健康权。(7)其他权益。

4.1.2 了解医疗事故及其处理过程 医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范和常规,过失造成患者人身损害的事故。如果构成医疗事故,必须具备五个特征:(1)必须是发生在医疗活动中,包括为之服务的医院后勤和管理环节。(2)行为人即责任主体必须是医疗机构及其医务人员。(3)医疗活动过程中医务人员主观上必须存在过失。(4)必须有对患者造成损害的事实。(5)过失是导致损害后果的原因,即存在因果关系。根据上述条件可以看出,在医疗活动过程中发生的不良后果,并不都是医疗事故。《条例》第 33条规定有下列情形之一的,不属于医疗事故:(1)在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的。(2)在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的。(3)在现有医学科学技术条件下,发生无法预料或者不能防范的不良后果的。(4)无过错输血感染造成不良后果的。(5)因患方原因延误诊疗导致不良后果的。(6)因不可抗力造成不良后果的。

4.2 明确维权的主要途径与方式

4.2.1 排除损害事实 临床上有许多事实上对患者的损害,但不是什么损害都构成损害事实。损害事实必须具备三个特征:(1)被损害事实的合法性,如果损害是不受法律保护的,医护人员自然不承担责任。(2)损害事实的补救性。(3)损害后果的客观性。

4.2.2 排除违法行为 这里的违法行为指违反法律法规的医疗过失。值得注意的是,过失有两种,一是作为的过失,比如打错针、发错药、输错血;二是不作为的过失,比如产妇生命垂危,医院害怕承担责任而推诿推脱,或强行转院。另外,在诊疗中,医护人员虽然侵害了患者的财产权或人身权,但其行为也是合法的,这些行为有:(1)职务授权行为,比如医护人员在特定情况下遇到的为挽救患者生命不得不为的行为。(2)正当防卫行为。(3)紧急避险行为。(4)受害人的承诺行为。

4.2.3 排除因果关系 依据抢救或诊疗当时的各项记录或证据,证明医疗过失与损害事实之间不存在直接的因果关系。

4.2.4 规避举证责任 指患者如果提出的纠纷不涉及医疗的部分,应该由患者承担举证责任,只有医疗损害的由医方承担举证责任。这里需要注意的是,涉及尸检的,如果患者亲属违反《条例》规定,不同意尸检的,应该承担不利后果。

4.3 做好日常护理工作的风险防范和控制

做好日常护理工作,加强关键环节的控制,是进行风险防范和自我防护的基础,因此,有必要给予高度的重视。

4.3.1 产科门诊的工作重点 (1)控制孕期监护流程。(2)开办孕妇学校,加强孕期保健,建立高危妊娠管理筛查登记。(3)加强与孕妇以及家属的交流,认真履行告知义务。

4.3.2 产科病区工作关键环节的控制 (1)做好门诊、急诊与病房的衔接。(2)制定严格的规章制度和专科护理常规。制度和常规要不断适应环境并不断改进,在原有制度和常规基础上,细化风险多发环节一级关键点的控制,如根据岗位资源、能力、工作经验合理搭配,实行弹性排班,控制“高风险人群”及“高风险时段”,从人力投入数量和资质能力等方面保证高峰期患者救治的安全性。(3)加强产前宣教、产时监护、产后观察。(4)围绕高危因素,做好交接、查对、记录、医护耦合、沟通、标本留取、技术操作等关键点的动态监督和管理。(5)加强新生儿管理,正确掌握接产和新生儿复苏技术,准确进行Apgar评分。认真办理新生儿出生的有关记录,并交其家属或产妇核对、签字。对高危儿或窒息儿复苏后及时转新生儿科处理。

4.3.3 提高护理人员的整体素质,强化质量安全意识 (1)加强业务学习,强化各项护理操作流程,制订长期远景规划,对基础差、学历低的人员在规定时间内,采取各种不同的学习方式,达到规定的要求。(2)强化安全意识,落实安全责任制。产科医疗安全是关系到母婴两条生命和医院生存的大事,必须高度重视。将安全护理纳入病房的目标管理,管理人员定期排查护理隐患,要求“下班前反思 5m in”,安全是患者的第一需要。

4.3.4 加强理念教育,建立抵御风险的共同体 (1)鉴于孕产妇护理安全高要求与护理风险低意识的矛盾,有必要加强风险预防的理念教育。(2)建立三级预警机制。一级为基层护士,在自查中发现缺陷即刻纠正并主动汇报;二级为质量控制管理小组,由护士长和护理骨干组成,分管监督护理记录、操作规程、医嘱查对等制度落实,确保对缺陷和投诉及风险事件做出第一反应;三级为科主任和护士长,负责科室内部的风险信息识别、分析、评估及处理。避免提供服务时发生风险。

总之,产科护士的自我防护,树立风险意识是前提,提高责任心和工作技能是基础,抓好关键环节是重点,掌握各种法律手段是补充。

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[2] 乐 杰主编.妇产科学[M].第 6版.北京:人民卫生出版社,2004:225.

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