1例 Rh阴性血型前置胎盘产后出血 DIC患者的护理

郑振娇

Rh阴性血型在汉族人群中非常少见,我科收治了 1例Rh阴性血型中央性前置胎盘的患者,在治疗过程中发生了产后大出血,出现DIC,经紧急施行子宫切除术才挽救了患者的生命。产后出血是导致我国孕产妇死亡的首要原因[1],而中央性前置胎盘则易引起产前、产后大出血。产后出血主要的治疗措施是止血和输血,当出现DIC时,行子宫切除术是有效的止血措施,同时要及时的输血,补充血容量,但 Rh阴性血型患者血源少,大大的增加了治疗的风险。我院 2009年收治 1例 Rh阴性前置胎盘产后出血 DIC(患者),此例患者病情复杂、发病急、病势凶险,临床非常罕见,但经护士精心的护理,患者痊愈出院,现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患者,女,34岁,G3P1。因停经 36+6周,阴道少量出血 30 m in,于 2009年 8月 13日 20:50入院。患者定期产前检查,在孕 24周时出现阴道出血,B超提示:胎盘覆盖子宫内口,后来没有再出现阴道出血,抽血检查 Rh阴性血型。患者在 2004年行剖宫产 1次,2007年行人工流产 1次,无药物过敏史。在2009年 6月行葡萄糖耐量测试(OGTT)检查:1 h血糖 10.6 mmol/L,3h血糖 7.7mmol/L,给予饮食控制血糖。入院时查体:T 36.8℃,P 84次 /min,R 18次/min,BP 120/70mmHg,血糖 5.7mmol/L。阴道无继续出血,胎心音 140次/min,有敏感宫缩,胎方位肩后前,未入盆,宫高 32 cm,腹围 98.5 cm,入院B超提示:前壁胎盘,下缘完全覆盖宫颈内口。诊断:(1)G 3P1孕 36+6周,肩后前位,先兆临产。(2)中央性前置胎盘。(3)瘢痕子宫。(4)胎位异常—横位。(5)妊娠期糖尿病。

入院后给予充分的术前准备,于次日 9:00在腰麻 +硬膜外麻醉下行剖宫产术+双侧输卵管结扎术,术中取出一女婴,Apgar评分 10分,因为是高危新生儿,所以立即转新生儿科观察。术中检查胎盘附着于子宫下段,完全覆盖宫颈内口,并且胎盘部分粘连,范围 8 cm×7 cm,予徒手剥离胎盘,检查胎盘基本完整,术中出血 200ml。患者术毕返回病房 10min后阴道出血增多,经按摩子宫,应用催产素、欣母沛和米索前列醇等方法促进子宫收缩,行止血治疗但效果不佳,产后 2 h内出血 1 260ml,阴道流出的血液不凝固,水流样,血压下降到 76/46mmHg,脉搏 110次/m in,立即送入手术室行腹式全子宫切除术,术后出血停止,共失血 3 160m l。腹式全子宫切除术中实验室检查:RBC 1.61×1012/L,Hb 49 g/L,PLT 80×109/L,PLT进行性下降,PT 24.1 s,APTT 94.6 s,TT 58.2 s,Fbg.c 0.085g/L,3P试验(+),诊断为 DIC。术中、术后迅速补充血容量,共输A型 Rh阴性新鲜全血 400ml,洗涤红细胞 1 800ml,冰冻血浆 1 200ml,冷沉淀 20单位,纤维蛋白原1.5g,经抗感染、输血、对症支持治疗后,患者住院 8 d,母婴康复出院。

2 抢救护理

2.1 产前风险评估

患者入院后护士应详细询问其病史,以充分了解既往史和孕产史。瘢痕子宫、中央性前置胎盘和Rh阴性血型是此例患者分娩的高危因素。入院时详细告知患者及家属需行剖宫产术结束分娩,做好术前准备,与血库联系,配备同型 Rh阴性血型,但是手术风险非常大,因为胎盘在子宫下段,手术过程中和术后可能出现大出血,而Rh阴性血型血源稀缺,血库要经过 6 h洗涤红细胞才可以输给患者,中央性前置胎盘发生大出血时,如果不能及时输血,随时会危及母婴的生命。同时告知患者及家属必要时为了挽救患者的生命需行子宫切除术,使患者和家属对病情有充分的了解,对可能出现的产后大出血、切除子宫与新生儿溶血等后果有充足的心理准备,避免急诊手术时与患者和家属的沟通时间,减轻患者和家属的心理压力,防止医患纠纷发生。

2.2 术中急救

中央性前置胎盘引起的产后出血往往十分危险,及时的止血是抢救患者的关键,此例患者第一次行剖宫产术后 2 h内失血 1 260ml,主要原因是胎盘附着于子宫下段,子宫收缩不良时,影响胎盘附着面血窦的闭合引起大出血,应立即行腹式全子宫切除术,及时消除出血源,防止休克继续加重,术毕统计共失血 3 160ml。术中默契的医护配合和精心的护理是抢救成功的关键。术中应密切监测患者的意识和生命体征的变化,开放三条静脉通道,保持静脉输血和输液通道通畅,迅速补充足够的循环血量。监测 CVP,准确记录出血量和尿量,及时向医师报告病情变化,为手术顺利进行创造条件。

2.3 积极防治DIC

在行剖宫产术后阴道出现流出的血液不凝固,在子宫切除术中,抽血检查结果显示:凝血功能异常,护士还要密切观察患者的皮肤有无瘀斑,注射部位是否渗血,及时将化验结果报告医师,及时发现病情变化。患者经诊断为DIC,输新鲜全血、冰冻血浆和冷沉淀是补充各种凝血因子和血容量的首选和最有效的措施[2]。血库中 Rh阴性血型很少,而且血源少,护士应及时与血库联系,及时配血,保证血源的供应。

2.4 术后护理

2.4.1 严密观察生命体征、意识和出入量 密切观察患者的意识状态、脸色和末梢循环的情况,吸氧,持续心电监护和血氧饱和度监测,每 15～30min观察并记录生命体征 1次。保持腹腔引流管和尿管通畅,准确记录出血量。观察尿量与尿液的颜色,因为尿量是了解肾功能和休克进展程度比较可靠的指标,若每小时尿量在 50ml以上,说明血容量已经基本补足,可以适当减慢输液的速度。术后开放三条静脉通道,定时监测CVP,保持出入量平衡,防止心脏负荷过重,出现心力衰竭和肺水肿。

2.4.2 严密观察切口及阴道出血量 观察患者手术切口有无渗血、渗液,子宫底的高度,子宫的质地,轮廓是否清楚,准确记录阴道出血量。

2.4.3 基础护理 保持口腔、会阴和全身皮肤的清洁,防止感染。定期翻身,活动四肢,患者病情稳定时,鼓励其自主活动,取半坐卧位,促进引流,防止肺部并发症和血栓的形成。在母婴分离时,护士应加强乳房的清洁护理,为康复后的哺乳做好准备,及时行人工挤奶,保持泌乳通畅,防止胀奶。术后第 5 d新生儿出院,新生儿检查也是Rh阴性血型,没有发生溶血病和新生儿高胆红素血症,转回爱婴区。此时,患者已逐渐康复,没有发生术后并发症,生活能自理,还可以照顾新生儿。

2.4.4 饮食护理 因患者合并妊娠期糖尿病,应指导其进食优质蛋白,维生素丰富,低糖,易消化的食物,监测其血糖的变化。术后检查血糖恢复正常。

2.5 心理护理

Rh阴性血型在汉族人群中极其少见,而 Rh阴性血型合并中央性前置胎盘的病例就更加罕见,因患者已切除子宫,思想负担重,护理时我们应努力为其创造一个安静、舒适的环境。在病情危重时,护士及时给予特级护理,密切监护其病情,关心、体贴患者,使其树立起战胜疾病的信心。在患者病情稳定时,向其讲解女性生殖系统的解剖,使其了解子宫切除后不会影响女性激素分泌、第二性征及性生活质量,更不会加快衰老或丧失女性特征,出现男性化[3]。做好患者和家属的心理护理,鼓励其丈夫陪伴,给予支持与鼓励。母婴分离时及时与患者和家属沟通,告知患者新生儿的状况,让其放心,配合治疗,尽快康复。

3 体 会

产后出血是产科最常见的并发症,前置胎盘是产后出血的重要高危因素,Rh阴性血型的血源少,当Rh阴性血型的患者出现产后出血DIC时,大大增加了抢救的难度。在此例患者的抢救中,我们体会到:护理人员不但要有扎实的专科理论知识和操作技能,还要有高度的责任心,能及时发现病情变化,争分夺秒的采取有效的抢救措施,挽救患者的生命。

[1] 乐 杰主编.妇产科学[M].第 5版.北京:人民卫生出版社,2000:244.

[2] 龚淑芬,唐晓红,贾小兰.产科 DIC 12例诊治体会[J].实用妇产科杂志,2009,25(2):102-103.

[3] 郑开颜,项丽清,周 路,等.21例胎盘植入致子宫切除患者的护理[J].中华护理杂志,2007,42(8):707-708.