1例重症肌无力患者术后并发甲状腺危象的急救护理

陆 蓉 陆 微 蒋艳华

重症肌无力是神经肌肉接头传递障碍所致的慢性疾病,表现为受累骨骼肌肉极易疲劳。90%的重症肌无力患者伴胸腺组织异常,胸腺切除可使多数重症肌无力患者症状改善或痊愈[1]。我科 2009年收治了 1例重症肌无力合并甲状腺功能亢进的患者,行胸腺瘤切术后 12 h诱发甲状腺危象。经过积极的抢救和精心的护理,使患者转危为安,平安转出ICU。现报道如下。

1 病例介绍

患者,男,28岁,因双下肢无力 2+月,加重伴双上肢无力 1+周,于 2009年 9月 2日以“重症肌无力”收入我院神经内科治疗。入院时查体:T 37.4,P 96次/min,R 22次/min,BP 21.07/11.73 kPa。患者神志清楚,四肢无力,不伴有呼吸困难、吞咽困难及眼肌运动障碍等症状。患者有甲亢病史。胸部CT示:前纵隔改变,考虑为胸腺区占位可能性大,有手术指征。经心胸外科会诊后于2009年 9月4日转入心胸外科准备手术治疗。患者经充分的术前准备后于2009年 9月 17日在全麻下行胸腺瘤切除术。术后带气管插管回 ICU,予镇痛镇静、呼吸机辅助呼吸,查体:体温 38.5℃,P 124次 /min,R 12次 /min,BP 20.67/11.60 kPa。次日 8:00患者 T 39.3℃、心率 155次/min、血压 23.3/14.0 kPa,患者极度躁动,不能耐受气管插管,予停呼吸机、拔除气管插管。拔管后自主呼吸浅速,心率、血压无下降,意识谵妄。内分泌科会诊后考虑手术刺激诱发甲亢危象,立即采取抢救措施:再次经口气管插管呼吸机辅助呼吸;床旁血液滤过,降低甲状腺激素;降低代谢、控制心率。经过 5 d的治疗后病情稳定,各项指标正常,于 9月 24日10:00停呼吸机、拔出气管插管,9月 25日 16:00转回病房。

2 护 理

2.1 严密观察病情变化,早发现、早处理

对本例患者,我们术前了解到有甲亢病史,充分做好了术后可能发生甲亢危象的抢救准备。

2.1.1 体温的观察和护理 体温变化是人体对各种物理、化学、生物刺激的防御反应。术后患者体温略有升高,但一般低于 38℃,术后每 4 h测量体温 1次。本例患者术后 12 h体温突然升高到 39.3℃,皮肤灼热发烫,面色潮红、大汗淋漓,经温水、酒精擦浴及冰枕冰袋降温后体温不降反而升高到 40℃。立即给予冰毯降温,头戴冰帽,保持腋温在 36.5～37℃。在降温期间注意双足的保暖,以防外周血管收缩而影响散热。加强皮肤的清洁护理,保持皮肤清洁干爽,预防压疮发生。

2.1.2 脉搏的观察和护理 甲亢患者由于交感神经系统的兴奋性增强,脉搏多在每分钟 100次以上。但患者也可因术中失血、失液引起血容量不足时,脉搏增快,且脉搏随体温而变化。术后持续心电监护,观察心率、心律的变化。本组患者术后回ICU时,脉搏快而有力,ECG示:窦性心动过速,心率116～128次 /min,律齐,给予心得安 10mg,管饲,每 8 h 1次。12h后 ECG示:室上性心动过速,心率 160～180次/min,遵医嘱给予艾司洛尔重复静脉推注,同时给予充分的镇静镇痛。患者心率逐渐控制在 90次/min左右。

2.1.3 呼吸的观察和护理 患者因重症肌无力行胸腺瘤切除术,术后注意观察有无肌无力的表现,尤其注意有无呼吸肌无力的表现,密切观察呼吸的频率、节律、呼吸动度、脉搏氧饱合度及血气分析。一旦有呼吸肌无力或氧合指数下降的征象,立即给予机械辅助通气治疗。本例患者在术后拔出气管插管后自主呼吸浅速(26～30次/min),时有痰鸣音,脉搏氧饱合度 92%～96%。拔管后 10 h因心率呼吸快,氧合下降予再次经口气管插管接呼吸机辅助呼吸,做好机械通气的相关护理。

2.1.4 血压的观察 术后由于麻醉、疼痛的影响以及甲亢患者的高代谢状态,患者血压增高。每 30 min或 1 h测血压 1次,根据患者的基础血压,控制血压在能保证重要脏器血液灌注的适宜水平。

2.1.5 意识的观察 本例患者术后带呼吸机期间给予咪达唑仓注射液和芬太尼静脉泵入持续镇痛、镇静,在镇痛、镇静期间实行每日唤醒计划,了解患者的意识状况。经过治疗后患者意识由模糊、谵妄转为清醒。

2.2 用药的护理

药物治疗是患者治疗过程中必不可少的,也是促进患者康复的重要环节。应建立多条静脉通道,保证药物按时、按量进入到患者的体内。了解药物的作用和副作用,及时观察用药后的疗效和反应,为下一步调整药物剂量和种类提供参考和依据。丙硫氧嘧啶能抑制甲状腺激素的合成,该药最严重的并发症为粒细胞缺乏症,应定期检查血常规,大剂量碘剂(复方碘溶液)具有抗甲状腺作用,以降低血液循环中甲状腺素水平,本品不可直接接触口腔黏膜,应放食物中或用水稀释后冲服或管饲。普奈洛尔为 β-受体阻断剂,可降低心肌收缩性、自律性、传导性和兴奋性,减慢心率,减少心输出量和心肌耗氧量,用药过程中密切注意患者心率的变化。溴吡斯的明是治疗重症肌无力的重要药物,应按时按量服用,注意有无因药物过量或不足导致的胆碱能危象和肌无力危象。

2.3 引流管的护理

患者术后置有纵隔引流管和胸腔引流管各 1根,将导管与引流瓶正确连接,保持引流管的通畅,防止导管滑脱、扭曲、堵塞和污染。观察并记录引流液的量、颜色及性质。引流管周围敷料湿润应及时更换。该患者术后引流量不多,逐日减少,并于术后第 5 d拔除引流管。

2.4 保证营养的供给,维持水电解质酸碱平衡

甲亢危象发生后由于患者高热、大汗、呕吐以及高代谢、高分解状态,患者会丢失大量的水分和电解质,机体蛋白质、能量消耗大,应补充足够的水分和电解质。不能自主进食期间经鼻胃管滴注营养丰富的高蛋白、高热量、高维生素流质饮食。肠内营养补充不足时经静脉补充蛋白、血浆、脂肪乳和氨基酸。

2.5 镇静、镇痛的护理

患者由于较长时间的机械通气辅助治疗,加之术后切口疼痛等因素,需要充分的镇静、镇痛,使患者能耐受气管插管,易于入睡,降低氧耗和基础代谢率,也便于各项治疗和护理的顺利进行,有利于患者度过疾病的危重阶段。在镇静、镇痛期间,应加强气道的管理和基础护理,防止各种并发症的发生。

2.6 血液滤过的护理

本例患者在积极进行药物治疗的同时,为了迅速降低血液中甲状腺激素的水平,及时进行了血液滤过治疗。在透析过程中因全身肝素化应加强出凝血的监护,观察切口有无渗血、引流管引流情况、采血后有无止血时间延长,监测出凝血象,发现异常及时处理。

3 小 结

甲状腺危象是甲状腺功能亢进最严重的并发症,多发生于未经治疗或虽经治疗但病情未控制的条件下因某种诱因使病情突然加重,达到危及生命的状态[2]。主要表现为:高热(＞39℃)、脉快(＞120次/min)、大汗、烦躁不安、谵妄,甚至昏迷。处理不及时或不当,可迅速发展至昏迷、虚脱、休克,常很快死亡[3]。因此,对有甲亢病史的患者做手术时,术前应做好充分的准备,包括患者的准备和一旦发生甲亢危象时的抢救准备。术后密切观察患者的意识状态和生命体征,及时发现甲亢危象的早期征象,及早处理,提高患者的抢救成功率。

[1] 陈灏珠主编.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:2490-2491.

[2] 杨志寅主编.内科危重病诊治[M].北京:人民卫生出版社,2000:462.

[3] 全国卫生专业技术资格考试专家委员会编写.护理学[M].北京:人民卫生出版社,2007:411.