卡泊芬净治疗危重患者肺部真菌感染的护理

李贤连,陈潜琦,黄 盈,李 娜

(温州医学院附属第二医院,浙江温州 325027)

危重患者由于严重的基础疾病、合并疾病、手术、导管留置以及广谱抗菌药、糖皮质激素的应用等,使肺部真菌感染患病率增加。卡泊芬净具有广谱抗真菌作用,对白色念珠菌、非白色念珠菌及曲霉菌均具有很好的抗菌活性[1],用药期间密切观察及护理,对减少其不良反应和耐药性具有重要意义[2]。2006年8月至2008年 9月,本院重症监护病房对29例并发肺部真菌感染患者使用卡泊芬净治疗,现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组29例,男18例,女11例;年龄29～81岁,平均(63.2±11.17)岁;慢性阻塞性肺疾病9例,支气管哮喘2例,气胸1例,重症颅脑损伤2例,脊髓损伤3例,Ⅱ型糖尿病1例,多发伤3例,严重肺部感染7例,急性重症胰腺炎1例;20例痰培养找到病原菌,其中白色念珠菌7例、热带念珠菌5例、曲霉菌5例、分类不明真菌3例,经胸部CT影像学拟诊9例。

1.2 结果 1例重症颅脑损伤患者并发多脏器功能衰竭死亡;1例慢性阻塞性肺疾病患者自动出院;2例患者应用卡泊芬净治疗2d后因经济原因放弃,痰培养结果仍显示真菌感染;25例患者完成全部治疗疗程,治愈11例,显效8例,进步3例,无效3例;使用卡泊芬净治疗过程中出现寒颤及发热7例、静脉炎5例、腹泻3例、皮肤过敏 1例。

2 护 理

2.1 心理护理 重症监护病房危重患者并发肺部真菌感染,加重了患者的心理负担,加上卡泊芬净价格昂贵,治疗疗程相对较长,给患者及其家庭增加了经济负担,导致部分患者出现焦虑、抑郁情绪。护士同情、理解、关心患者,多与患者沟通,向患者及家属讲解疾病相关知识、药物作用及副作用、心理状态与疾病关系等知识,提高患者对治疗的认知度,积极配合治疗。

2.2 用药护理 卡泊芬净的配置比较特殊,只能用无菌注射用水溶解,70 m g/瓶或50 m g/瓶均注入10.5m l注射用水,轻轻转动使其完全溶解,然后再将溶解的卡泊芬净治疗剂量注入250 m l或100 m l等渗盐水中稀释,静脉缓慢滴注。使用时一般首剂用卡泊芬净70 mg,以后每天给予 50 mg,治疗疗程7～22 d;因为卡泊芬净溶液与其他药液混合或同时滴注,易出现浑浊或沉淀现象,所以输注前后必须用等渗盐水彻底冲管或单独一路静脉输注;输注速度不宜太快,时间控制在1 h以上,速度约20～40 gtt/m in。25例完成全疗程患者中,16例用药7～15 d内肺部真菌感染症状、体征消失,病原体转阴;9例真菌学检测仍显示阳性,其中6例肺部真菌感染症状、体征有改善,3例症状、体征均无改善。

2.3 不良反应的观察及护理

2.3.1 寒颤及发热 是应用卡泊芬净后最常见的不良反应。注意鉴别发热是药物性发热还是感染性发热,卡泊芬净致体温升高多发生在输液当天,常见于输注卡泊芬净后30 min或输注结束前,体温在原有基础上升高,药物输完后3～4 h体温逐渐下降,一般不超过24 h,而感染性发热是由于疾病本身所致,使用降温药物体温下降后又上升;首次输注卡泊芬净时密切观察,当患者出现寒颤立即减慢输液速度,注意保暖,调高室内温度,加强心率、呼吸、血压、氧饱和度等生命体征监测;发热时行物理降温,予大动脉处冰敷、温水擦浴等,出汗较多者及时更换衣服,保持床单、被套干燥清洁,嘱患者多饮水,给予高热量、易消化食物,必要时遵医嘱静脉注射地塞米松。本组3例输注卡泊芬净后约35 min、4例在输注结束前出现寒颤、发热,经上述处理,在药液输注结束后2～4 h内体温逐渐下降至正常。

2.3.2 静脉炎 卡泊芬净对血管刺激较大,外周静脉滴注时易诱发静脉炎。宜选上肢比较粗直且易于固定的静脉,并经常更换注射部位,或经外周置入中心静脉导管(PICC);密切观察静脉注射部位或置管周围皮肤情况,每次输注卡泊芬净时先回抽,见静脉回血方可输入。本组5例患者经外周静脉给药,治疗2～5 d后沿静脉方向出现红、肿、热、痛,考虑同一静脉多次输注卡泊芬净致静脉炎,立即拔针,用50%硫酸镁湿敷,1～2 d后静脉炎症状消失,后考虑患者静脉情况及根据患者意愿,4例予深静脉置管、1例予经常更换注射部位,全部完成治疗疗程。

2.3.3 腹泻 卡泊芬净致患者出现腹泻时,密切观察大便的颜色、量、性状,注意有无腹胀、肠鸣音亢进、食欲减退,严重者送检大便培养,观察患者有无脱水及电解质紊乱情况;严格遵医嘱用药;做好患者肛周皮肤护理;指导患者合理饮食,多进营养丰富、易消化、无刺激的食物,少量多餐,避免饮用牛奶等易产气的食物及多纤维和刺激性食物。本组3例用药2～3 d后出现腹泻,每天4～7次,为水样稀便,遵医嘱口服思密达1包、每天3次,或口服庆大霉素8万U、每天3次,经对症处理,1～3 d后腹泻症状缓解;其中1例因腹泻次数较多,患者诉口渴,皮肤黏膜稍干燥,尿量较前减少,电解质检验示低钾,予10%氯化钾20 m l加0.9%氯化钠30 m l经中心静脉微泵持续泵入,速度控制在0.5～1.0 g/h以下,每 6～8 h复查1次血钾,2 d后血钾恢复正常。

2.3.4 皮肤过敏 本组1例用药后第2天,胸部、腹部出现散在皮疹及瘙痒等皮肤过敏症状,向患者做好解释,嘱不要抓挠,加强皮肤护理,予炉甘石洗剂外涂,2 d后症状缓解。

3 小 结

卡泊芬净治疗危重患者并发肺部真菌感染的护理要点为护士多与患者沟通,做好心理护理;准确掌握卡泊芬净的配置和用法,熟悉药物作用和副作用,密切药物不良反应的观察与护理,以保证治疗效果。

[1]Denning DW.Echinocandins:a new class of antifungal[J].J Antimicrob Chemother,2002,49:889-891.

[2]黄丽芬,张顺玲,王琦,等.146例医院真菌感染的特点及其耐药分析[J].热带医学杂志,2007,7(5):463-465.