呼吸机相关性肺炎的危险因素和预防及护理的进展

孙燕燕,许骁玮

(浙江大学医学院附属第一医院,浙江杭州 310003)

随着医疗急救技术的发展,机械通气被广泛应用于危重患者的抢救和术后患者的呼吸支持。呼吸机相关性肺炎(ventilater associated pneumonia,VAP)是使用机械通气治疗后48 h或原有肺部感染患者使用呼吸机48 h以上发生新的病情变化,临床高度提示为新的感染并经病原学证实或拔管后48 h内发生的肺部感染[1]。VAP是机械通气治疗过程中常见的并发症,发生率10%～20%,发生VAP的患者死亡率将增加一倍,且需要花费更多的医疗资源进行救治[2]。因此,VAP引起了广大医务工作者的高度重视,本文就其危险因素、预防与护理进行综述。

1 危险因素

1.1 原发疾病 接受机械通气患者往往存在严重的原发疾病,常伴有昏迷、营养不良、器官功能衰竭等,使患者免疫力下降,是上呼吸道细菌定植的危险因素,导致VAP的概率增加。

1.2 上呼吸道细菌定植 机械通气患者咳嗽和吞咽反射减弱或消失,加上气管插管过程损伤气道上皮细胞,使气道黏膜基底层暴露,口咽部与下呼吸道的屏障直接受到损害,黏性分泌物增多,加上吸引器的使用,使上呼吸道定植细菌增加,其中革兰阴性肠道杆菌是主要的定植菌[3]。

1.3 胃肺逆行感染 胃肠道是革兰阴性杆菌主要的定植场所[4]。研究表明,VAP发生是存在于胃腔的定植菌逆向定植于口咽部,再经吸入进入下呼吸道,导致肺部的内源性感染[5]。机械通气患者吞咽活动受到抑制,且大多插入鼻胃管,使食管下段括约肌松弛,同时气管导管气囊的压迫亦影响了食管上段功能,使胃肠道分泌物反流至咽部[6],而气管插管患者的会厌又无法闭合,使口咽部的分泌物积聚在声门下和气囊上方,当气囊内压力过低时,声门下含大量细菌的分泌物顺着气囊皱褶或气囊与气管壁之间进入下呼吸道。

1.4 抗生素的应用 机械通气患者,往往使用多种抗生素,使细菌的耐药性越来越强。这些耐药细菌在患者上呼吸道及胃腔内定植后,再进入下呼吸道,引起感染。Pruitt等[7]指出,预防性应用抗生素治疗可能是引起VAP的危险因数之一。

1.5 医护人员的手 医护人员特别是护士,护理患者时如未能做到不同操作前后更换手套或洗手,可使病原菌在手、环境、设备之间循环污染,引发医院感染暴发流行[8]。董叶丽等[9]研究指出,医护人员洗手的依从性差,洗手合格率只有70%。虽然手消净等消毒洗手液在一定程度上改善了上述状况,但仍有达不到要求的手在护理患者。因此,手是交叉感染发生的重要原因。

1.6 气管导管内生物膜的形成 气管插管、气管切开破坏了呼吸道正常的防御机制,细菌容易在由PVC材料制成的气管导管表面粘附繁殖,大量分泌胞外多糖,形成气管导管内生物膜。生物膜中的细菌可间歇性向气管内释放,成为肺部细菌再定植或感染病原体的重要来源[10]。但Ramirez等[11]在声门下吸引的相关研究指出,此生物膜与VAP发生之间的关系还没有明确确立。

1.7 长时间机械通气 机械通气时间延长是VAP的危险因素[12]之一。气管导管放置时间越长,气道分泌物滞留越多,感染机会也就越大。吸痰不及时,不严格无菌操作,更容易引起VAP。

1.8 呼吸机环路的影响 呼吸机环路相对密闭及潮湿的环境容易引起细菌定植,定植的细菌借助呼吸气流、管道碰撞等因素进入下呼吸道,导致VAP的发生。人工呼吸道的建立,使患者吸入的气体未经鼻腔加温、湿化,所以在呼吸机环路中都配有湿化器,湿化器冷凝水流入下呼吸道被认为是VAP可能的致病因素之一[13]。

2 预防及护理

2.1 严格医护人员手的消毒 洗手是最普通的感染控制措施,也是感染控制的重要环节[14]。因此,强化护士在做各项护理操作前后认真洗手的观念,在做有创伤性操作时,除了操作前后洗手外,过程中也要用消毒液抹手,尽量减少因手而发生交叉感染。

2.2 加强口腔护理 口腔护理能使口腔常寄菌降至最低限度,防止过度增生,并能防止口腔黏膜干燥,提高黏膜防御能力[15]。Powers等[16]指出,口腔护理可减少口咽部细菌定植,降低VAP的发生率。根据口腔pH值选用漱口液,pH值高选用2%～3%硼酸液,pH值低选用2%碳酸氢钠液,pH值中性则选用1%～3%双氧水或等渗盐水。

2.3 重视气道管理 加强声门下分泌物的引流,强调合理吸痰和雾化吸入。为避免气囊压力过低或暂时放气时,积聚在气囊和声门之间的分泌物沿气囊周围直接漏入下呼吸道,Dezfu lian等[17]提出声门下吸引可降低VAP的发生率,Kollef[18]也指出声门下吸引在预防VAP的发生中起重要作用。因肺部感染的危险性随吸痰次数的增加而增加[14],因此,只有当呼吸道分泌物增多、确实需吸痰时才吸,不主张频繁吸痰。吸痰时严格无菌操作,遵循先气道后口腔的原则;分泌物黏稠时,可用无菌痰液稀释液直接注入气管导管,待分泌物松动后吸出;大部分呼吸机都有雾化功能,可在雾化罐中加入雾化液,启动雾化开关,以稀释分泌物,有利分泌物的排出。

2.4 安置患者合理体位 机械通气患者的最佳体位是半坐卧位,可使胃反流、口咽部细菌定植、误吸发生率下降,Laux等[19]指出,半坐卧位是预防VAP发生的有效措施。对无禁忌证的患者,尽早取半坐卧位,一般床头抬高30～45°。

2.5 加强气管导管及呼吸机环路管理 Sanko等[20]研究提出,加强呼吸机环路的管理,可以降低VAP的发生。尽管气管导管内生物膜与VAP之间的联系尚未明确,但致病菌在生物膜中的高检出率是实实在在的,因此强调定期更换和消毒管道,减少生物膜的形成,管道更换周期为7 d,频繁更换亦可增加VAP的发生[21]。选用人工鼻比蒸气加温湿化器能更有效地降低VAP的发病率,而且价格比蒸气加温湿化器低[22]。呼吸机环路的冷凝水是细菌寄生的重要场所,因此管路上的积水杯应低于患者的床平面,及时倒空积水杯,避免冷凝水倒流入肺,引起逆行感染。与常规有创通气比较,通过面罩进行无创通气能有效减少医院感染,包括VAP[23]。医院感染科的专职人员,定期对使用中的呼吸机环路系统各个关键部位进行感染菌监测,掌握环路系统污染情况及病原菌的变化,为临床提供控制感染的资料。

2.6 做好一般护理 合理应用抗生素,根据药敏试验结果选择有效抗生素,慎用广谱抗生素;加强营养支持,提高患者免疫力,积极维持内环境的稳定,遵医嘱静脉应用免疫球蛋白、氨基酸,应用集落细胞刺激因子,该制剂可增加外周中性粒细胞数量和功能,也可给予γ-干扰素气道雾化等[24];尽量减少对危重患者的转运,对必须转运患者,做好转运前评估和转运后VAP的预防工作;有学者[18]指出,在患者条件允许的情况下,尽早进行呼吸锻炼,争取早日脱机,恢复患者正常的呼吸。

3 小 结

VAP是一类严重的医院感染,是导致患者住院日延长、治疗费用增加及医院感染病死的主要原因[25]。发生VAP的危险因素有原发疾病、上呼吸道细菌定植、胃肺逆行感染、抗生素应用、医护人员的手、气管导管内生物膜形成、长时间机械通气、呼吸机环路影响等。主要预防及护理措施包括:严格医护人员手的消毒,加强口腔护理,重视气道管理,安置患者合理体位,加强气管导管及呼吸机环路管理,做好一般护理,以降低VAP发生。

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