快速康复外科理念用于胃癌围手术期的护理

沈爱君,方立艳

(宁波市第二医院,浙江宁波 315010)

快速康复外科(fast track surgery,FTS)作为一种新的围手术期治疗理念,自2001年丹麦医生Kehlet首次提出以来,在欧美一些国家已广泛开展,并取得了理想的效果[1]。经典的FTS主要应用于结直肠外科,其主要内容:微创手术技术,更好的围手术期镇痛技术,简化术前肠道准备,取消了胃肠减压与腹腔引流管等措施,强化术后康复治疗,包括早期下床活动及早期肠内营养[2]。2008年7月至12月,本院外科将FTS理念用于胃癌围手术期护理,取得较好效果,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组20例,男13例,女7例;年龄46～73岁,平均年龄(56.3±10.3)岁;主要表现为上腹部隐痛或胀痛、黑便、消瘦,均经胃镜和病理检查确诊为浸润性胃癌。所有患者均在全麻状态下,根据肿瘤所在位置行标准D2+胃癌根治术,其中远端胃大部切除16例、全胃切除4例。

1.2 效果评价方法 术后每天上午8时及下午5时听诊患者肠鸣音并记录肠鸣音恢复时间;记录患者肛门排气时间及出院天数,记录住院期间腹胀、腹泻、恶心呕吐等消化道症状及肺部感染等并发症的发生情况。

1.3 结果 20例患者均治愈出院。术后肠鸣音恢复时间17～26 h,平均(19.2±4.6)h;肛门排气时间3～5 d,平均(3.6±1.0)d;术后住院 5～9 d,平均(6.4±1.0)d。1例出现肺部感染,经抗感染治疗后好转;5例出现腹胀,经减慢营养液输注速度后缓解;3例腹泻,给予口服洛哌丁胺后好转;2例恶心、呕吐,给予静脉注射甲氧氯普胺10 mg后好转。

2 护 理

2.1 健康教育 FTS是典型的多学科治疗模式,护理是FTS的重要组成部分,良好的健康教育则是FTS顺利开展的保障。护士详细告知患者FTS的理念、治疗措施,说明FTS采取的一些“激进”措施其目的是加快患者术后康复的速度,根据循征医学,这些措施是安全的;在胃癌术前常规宣教同时,增加有关营养风险及肠内营养的知识宣教,解释营养风险筛查(nutrition risk screening,NRS)与肠内营养的关系、效果,告知患者肠内营养治疗期间可能会产生腹胀、腹泻等不适症状,但可通过营养液加温、减慢输入速度等方式预防;讲解术后活动方案及其与术后恢复的关系,鼓励患者早期活动。

2.2 肠道准备 FTS理念不主张术前行肠道准备,因口服泻药易引起脱水,对患者是一种损伤,可能导致水、电解质紊乱,增加了围手术期应激反应。本组术前未行清洁灌肠,术前1 d给予流质饮食,术日晨放置三腔喂养管至胃部,术中由手术医生将喂养管头部调整至空肠合适部位,一般放置在曲氏韧带下或吻合口下方20 cm。

2.3 营养支持

2.3.1 NRS 采用欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)制定的一种新的NRS评分表[3],包括测定患者身高、体重指数,详细询问患者患病以来体重丢失及饮食改变的情况。体重丢失情况包括发病前体重、发病后体重及现在的体重,若患者无法准确告知既往体重情况,则以估计患者既往的平均体重为准;饮食改变情况包括饮食种类、饮食量,饮食种类主要是荤菜量的改变,饮食量以计算1 d中总进食饭量为准。NRS总分0～7分,0～2分为阴性,≥3分为阳性,表示存在营养风险,意味着住院期间存在腹水、感染等一系列营养相关并发症发生的可能。对患者行NRS测评时,注意患者是否全身消瘦、有无贫血貌等,若患者存在消瘦或贫血情况,则可直接将患者列为NRS阳性。本组患者NRS评分2～4分,平均3.4分,NRS阳性13例、阴性7例。

2.3.2 术前营养支持 对NRS阳性的胃癌患者,术前进行预防性肠内营养支持,能明显改善患者术后营养状况,提高胃肠道免疫功能,减少术后体重丢失[4];同时,术前实施肠内营养,胃肠道清洁度较好,不再需要常规灌肠等肠道准备措施,符合FTS治疗理念。NRS阴性患者,给予正常高蛋白饮食至手术前1 d,术前1 d进流质。NRS阳性患者,术前3 d起在日常饮食基础上,口服瑞素肠内营养液(华瑞,1kcal/m l)1 000m l/d;定期检查患者的饮食量,防止过量饮食导致腹部不适;部分患者可能由于不适应肠内营养液的口味而拒绝食用,护士耐心解释肠内营养的重要意义,可加入食糖以改善口味。本组13例NRS阳性患者,无幽门梗阻,遵医嘱均予肠内营养支持。

2.3.3 术后肠内营养护理 在肠外营养基础上,FTS强调术后早期肠内营养,以保护肠道黏膜屏障、减少菌群移位、加强免疫功能,最终可以加快肠功能恢复,减少感染等并发症的发生。术后1～3 d,经三腔喂养管注入瑞素肠内营养液,24 h注入营养液量分别为 100m l、250m l、250m l,根据患者有无消化道症状作适量调量;肛门排气后,拔除三腔喂养管,口服肠内营养液量增至1 000 m l/d,并停止肠外营养。肠内营养过程,注意观察患者有无腹泻、呃逆、恶心、呕吐等不适,若出现症状,及时减慢或暂停注入营养液,同时遵医嘱给予止泻、止吐等对症处理;输注营养液时,保持坐位或多翻身,有助于肠蠕动恢复,减轻腹胀等症状。本组患者均行早期肠内营养,3～4 d后拔除三腔喂养管;5例出现腹胀,经减慢营养液输注速度后缓解,3例腹泻、2例恶心呕吐患者,遵医嘱对症治疗后好转。

2.4 早期下床活动 FTS提倡术后早期活动,可改善患者精神状况与恢复自信心,影响患者进食时间和术后恢复速度[5]。术后第1天以床上活动为主,包括翻身、四肢主动活动等,第2天鼓励患者下床活动,第3天起由站立、走动至如厕,逐日增加活动量,根据患者适应情况自我调整。护士督促、协助患者活动,给予适当鼓励,以保证每天有足够活动量,并注意保护患者,以免出现摔伤、晕厥等情况。本组患者均顺利执行上述活动方案,未出现摔倒、晕厥等情况。

2.5 镇痛护理 手术、咳嗽、腹胀等是引起术后疼痛的主要原因,良好的镇痛有利于患者早期下床活动,促进肠道蠕动和肛门排气,有助于咳痰,防止肺部感染发生。护士注意观察患者创口疼痛情况,遵医嘱应用静脉自控镇痛,手术当日夜晚疼痛明显时,可加用曲马多100 mg肌内注射。本组患者术后均采用静脉自控镇痛+临时曲马多肌内注射,止痛效果较好。

3 小 结

FTS是一种结合手术、麻醉、营养、护理的综合治疗理念,符合当前外科学发展趋势。FTS理念体现在胃癌围手术期护理的术前准备、肠内营养、术后康复活动等措施中。护理要点是:做好对患者的健康教育,提高患者对FTS的认知;认真评估患者的营养风险,做好术前营养支持及术后肠内营养护理,增强患者免疫能力;重视术后镇痛与早期活动,促进胃肠道功能恢复。

[1]Keh let H,W ilmore DW.Mu ltimodal strategies to im prove surgicalou tcome[J].American Journal of Su rgery,2002,183(6):630-635.

[2]孙涛,傅卫.快速康复外科的现状与展望[J].中国微创外科杂志,2007,7(6):564-566.

[3]Kondruo J,A llison SP,Elisa M,et al.ESPEN guidelines for nu trition screening 2002[J].Clinical Nutrition,2003,22(4):415-421.

[4]丁国平,陈平,易占波,等.胃癌患者术前营养风险筛查及预防性肠内营养支持的意义[J].中华胃肠外科杂志,2009,12(2):141-144.

[5]朱桂玲,孙丽波,王江滨,等.快速康复外科与围手术期护理[J].中华护理杂志,2008,43(3):264-265.