经皮肾镜取石术的围手术期护理

胡金芝,毕东军,郭雪芳,张显军

(台州医院,浙江台州 317000)

经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是治疗泌尿系结石的新技术,通过经皮肾造瘘,利用特殊内镜和腔内碎石、取石设备完成肾结石的碎石、取石治疗。充分的术前准备及术后管道护理对手术成功起着重要作用。2007年12月至2008年6月,本院泌尿外科实施PCN L治疗肾结石68例,效果较好,现将围手术期护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组68例,男53例,女15例;年龄28～80岁,平均年龄51岁;患者均经B超、X线和CT检查确诊为肾结石,结石2.0 cm×2.0 cm至4.0 cm×6.2 cm大,鹿角形结石29例,多发性结石43例,双侧肾结石15例;伴有尿路感染46例,肉眼血尿35例、肾功能不全12例。患者在气管插管全麻或硬膜外麻醉后行PCNL,术后留置肾造瘘管、导尿管、双J管。

1.2 结果 手术时间30～240 m in,中位数90 min;住院天数7～14 d,平均 10 d。10例术后 1 h内造瘘管引流液颜色较红,1例术后12 h并发感染性休克,均经对症处理后恢复。术后3～5 d复查尿路平片(KUB),一期结石基本清除58例,其中结石完全清除42例,造瘘管于术后5～7 d拔除;10例有结石残留,5～7 d后行二期残留结石清除术。68例双J管均于4～5周内拔除。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 PCNL治疗肾结石是一项新技术,患者对手术缺乏认识及可比信息,因此存在怀疑、恐惧等心理。护士多与患者沟通,耐心疏导,向患者详细介绍手术方法、过程,说明此项手术有创伤小、痛苦少、恢复快的特点,解释患者提出的疑问,解除其紧张情绪,以最佳心态接受手术[1]。本组患者普遍存在紧张、焦虑等不良情绪,通过心理护理,情绪平稳,积极配合治疗护理。

2.1.2 术前准备 完善检查,包括三大常规、出凝血时间、凝血酶原时间、血生化检查及尿培养等;行静脉尿路造影(IVP)、CT检查,了解肾盂肾盏的解剖结构,确定经皮穿刺肾的路径;了解患者心、肺、肝、肾功能,肾功能不全患者术前纠正电解质紊乱、重度贫血,必要时行血液透析以降低血肌酐及尿素氮;因PCNL术中需采取俯卧位,术前2 d指导患者体位练习,以耐受术中俯卧位,从俯卧30min开始训练,逐渐延长至3 h[2];做好皮肤准备,备皮范围为背部肾区周围20 cm;遵医嘱行抗生素皮内试验;术前晚清洁灌肠,排空肠道积便、积气;嘱患者术前禁食12 h、禁水6 h。本组术前俯卧位耐受时间平均2～3 h;2例患者为一侧多发结石伴积水而对侧肾功能丧失,术前先行经皮穿刺肾造瘘引流,1周后肾功能改善再手术。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 嘱患者卧床休息24～48 h,予吸氧、心电监护,严密观察生命体征变化;手术当天患者高热多因大量等渗盐水冲洗术野导致致热源或尿路细菌毒素通过肾小管静脉进入血循环所致,遵医嘱使用抗生素、地塞米松治疗,对持续高热者注意造瘘管是否通畅,警惕发生败血症;术后禁食6～12 h后可进半流质,无腹胀、腹痛时逐渐改为普食;指导患者多饮水,每日约2 000 m l或服中药排石汤以增加尿量,利于结石排出。本组56例术后发热,其中高热14例,遵医嘱抗感染治疗(常规用泰能针静脉滴注)及增加输液量,2 d后体温恢复正常。

2.2.2 肾造瘘管护理 术后放置肾造瘘管可起到暂时压迫止血、引流作用,利于感染控制,术后5～7 d拔除。保持造瘘口敷料清洁干燥,冲洗造瘘管时严格无菌操作;造瘘管周围漏尿、敷料潮湿可能为血块或碎石堵塞造瘘管所致,可向远端挤压管道,并用20m l无菌注射器抽吸或用等渗盐水低压反复冲洗,以恢复引流通畅;观察引流液性质、颜色、量,PCNL术后可有暂时性血尿,一般出血量不多,并逐渐减少,尿液于1～3 d内由红转清,无需特殊处理。本组1例造瘘管引流不畅,考虑小碎石堵塞所致,经上述方法冲洗后引流通畅。

2.2.3 留置导尿护理 术后常规留置双腔气囊导尿管5～7 d,以持续引流尿液,降低膀胱内压力,预防膀胱内尿液反流引起腰部不适。保持引流通畅,防止导尿管受压、扭曲及脱落,尿袋位置低于耻骨联合,做好会阴部清洁护理,防止逆行感染。本组3例患者术后间歇发热,考虑与导尿管引流不畅有关,经更换大号导尿管等处理,体温恢复正常。

2.2.4 并发症的观察与护理

2.2.4.1 感染性休克 PCNL术中行高压冲洗,如术前尿路感染严重且未得到有效控制,易引起血源性脓毒血症,导致暴发性感染性休克,病情发展迅速,24 h内急剧发展为急性炎症反应综合征,继而多脏器功能损害,危及生命。因此,密切观察生命体征及尿量,如有休克征象,立即报告医生,配合抗休克治疗[3]。本组实施PCNL初期发生感染性休克1例,手术当晚患者出现心率偏快、发热、血压偏低、尿量少,由于经验不足,未能及时有效处理,第2天发生呼吸困难、肝肾功能损害等多脏器功能衰竭,后经全力抢救挽回了生命,但耗费了大量财力物力,吸取第1例教训,以后有5例在术中或术后数小时内出现早期休克的生命体征改变,立即采取抗感染、大量补液等防休克措施,避免了休克发生。

2.2.4.2 出血 肾穿刺扩张过程中容易损伤肾组织及肾内血管,如果通道内出血,在碎石过程中由于撕开鞘的压迫出血不明显,但术后缺乏压迫容易继发出血;碎石过程对肾盂肾盏的损伤,有时因为高压冲洗使出血不明显,但术后解除高压后可引起明显血尿。术后通常经通道放肾造瘘管起压迫止血作用,注意观察肾造瘘管引流液的颜色,如引流液呈鲜红色并逐渐增多,多为肾实质较大血管损伤出血,嘱患者卧床休息并立即钳夹造瘘管,使血液在肾、输尿管凝固,升高肾内压力,形成压迫性止血状态,达到止血目的[4];注意观察血压、尿量及血红蛋白的变化,观察腰部有无肿胀,以便及时发现、抢救处理[3,5]。本组10例术后1 h内造瘘管引流液颜色较红,夹闭造瘘管2 h后引流液颜色变淡,3～5 d逐渐变为清亮尿液。

2.3 出院指导 嘱患者注意休息,1月内避免重体力劳动,多饮水,以增加尿量,降低尿中溶质的浓度,减少晶体沉积,每日尿量保持在1 500 m l以上。根据结石成分调整饮食结构,草酸钙结石患者忌食菠菜、茶、巧克力、各种干果、草莓等;尿酸结石患者忌食动物内脏和酒类,限食肉、鱼类,少食花菜、蘑菇,以碱化尿液;磷酸镁铵和碳酸钙混合结石患者可服适量食醋,以酸化尿液,同时预防尿路感染;磷酸钙结石患者不宜食南瓜子、咖啡、浓茶等。留置双J管患者,告知留管的常见不良反应及注意事项,嘱患者多饮水,定时排尿,注意观察尿色,不憋尿,禁忌头低足高位,勿做剧烈腰部运动,防双J管脱落;术后1～2月内拔管。每 3月门诊复查1次B超或KUB,检查有无结石复发,出现剧烈疼痛,伴有恶心、呕吐、寒颤、发热、尿液性状和气味改变,及时就诊。

3 小 结

肾结石是一种常见病、多发病,消除结石梗阻,恢复改善肾功能,是肾结石治疗的最根本目的。PCN L围手术期护理要点是术前做好患者心理护理及相关准备,术后加强肾造瘘管及留置导尿护理,密切并发症的观察与护理,给予患者详细的出院指导。

[1]刘婷,陈兴娅,周萍.盲穿法微造瘘经皮肾镜取石术的护理[J].中国实用护理杂志(中旬版),2007,23(2):24-25.

[2]Lau reano F.Percutaneous neph rostolithotomy:ameansofmanaging urinary calculi[J].Semin Perioper Nurs,2001,10(1):54-59.

[3]钱金芳,周秋英,吴海啸,等.复杂性肾结石微通道经皮肾镜碎石术后并发症的观察与护理[J].护理与康复,2009,8(9):746-747.

[4]刘忠泽,李世俊,张福庆,等.微创经皮肾镜取石术手术并发症分析[J].中华泌尿外科杂志,2006,27(7):447-449.

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