Stanford A型主动脉夹层患者的围手术期护理

孙明霞 李增芳 张姣媚

(河南省安阳市人民医院心胸外科,河南安阳 455000)

Stanford A型主动脉夹层患者的围手术期护理

孙明霞 李增芳 张姣媚

(河南省安阳市人民医院心胸外科,河南安阳 455000)

主动脉夹层 主动脉置换术 护理

主动脉夹层是临床上常见和危险的心血管急症。一旦确诊,应尽快行外科手术治疗。我科2007年1月～2009年10月共收治12例Stanford A型主动脉夹层患者,经过积极的术前准备及外科手术治疗,取得了满意的效果,现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年1月～2009年10月我院共收治12例Stanford A型主动脉夹层患者,其中,男9例,女 3例;年龄29～55岁,平均 42岁。大量胸腔积液3例,心律失常、心房纤颤5例,主动脉瓣狭窄并扩张5例,高血压8例,7例行升主动脉置换术加象鼻术,5例行Bentall加象鼻术。术后发生肺部感染1例,脑栓塞1例。12例患者均治愈出院。

1.2 手术方法 胸骨正中切口,在全麻低温体外循环下进行。

1.2.1 Bentall加象鼻术 适用于夹层累及冠状动脉开口,主动脉窦和主动脉瓣环,造成主动脉瓣关闭不全者。心脏停跳,在无名动脉开口附近阻断升主动脉,经左右冠脉开口灌注含血停搏液,切除主动脉瓣叶及升主动脉内膜达主动脉瓣环,保留血管外膜,用一根带瓣管道缝合固定在主动脉瓣环上,带瓣管道开2个孔分别与左右冠脉开口吻合。至深低温停循环后,松开升主动脉阻断钳,将一根带有三支血管分支的覆膜支架送入主动脉弓及头臂干三支血管腔内,将人工血管支架逐一释放复张,覆膜支架近端与带瓣管道行端端吻合。将主动脉外膜缝合包裹人工血管,外膜留1～2 cm开口与右心房吻合。

1.2.2 升主动脉置换术加象鼻术 适用于夹层未累及冠状动脉开口及主动脉瓣者。于主动脉窦管交界处横断升主动脉内膜,以人工血管替换升主动脉,无需冠脉开口移植及主动脉瓣处理,余方法同上。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 护理人员及时、耐心地向患者讲解疼痛的知识,注意事项,稳定病人的情绪,增强战胜疾病的信心,以最佳的心态配合治疗、护理。

2.1.2 监测与控制血压 严密监测血压,维持血压在100～120/60～70 mmHg。遵医嘱应用血管扩张剂硝普钠,经微量泵泵入,泵入速度随血压调节。硝普钠使血管平滑肌松弛,能迅速降低收缩压和舒张压,使用时注意避光,现配现用,每8 h更换。

2.1.3 改善心肌供氧,减慢心率 持续低流量吸氧,增加心肌供氧量,减轻心脏负担。心率过快,可使夹层血肿进一步延伸,动脉撕裂范围扩大。可使用β受体阻滞剂,抑制心肌收缩力,减慢心率,降低左心室射血速度,将心率控制在60～75次/min[1]。

2.1.4 疼痛的护理 主动脉夹层的疼痛极为剧烈,呈撕裂样,一般在前胸或胸背部,伴大汗淋漓,烦躁不安,频死感,如果疼痛反复出现,提示分离继续扩展。若疼痛突然加重,提示血肿有破溃的趋势,血肿溃入血管,疼痛可突然减轻。因此,护士要严密观察疼痛的部位、强度、性质、时间,迅速缓解疼痛是避免病情加重的一个重要因素。遵医嘱给予度冷丁50～100 mg肌肉注射或吗啡5～10 mg皮下注射以镇痛、镇静。注意观察止疼剂的使用效果。吗啡、度冷丁均有抑制呼吸、降低血压等副作用,在使用中严密观察呼吸、血压、心率、神志、疼痛、尿量等情况。

2.1.5 一般护理 嘱患者绝对卧床休息,帮助患者在床上大小便,避免排便用力诱发血压升高,导致夹层破裂。多食新鲜蔬菜保持大便通畅,为患者提供安全舒适的环境,能够得到充分的休息,减少诱发血压升高的因素。术前让患者学会深呼吸,同时让患者早晚刷牙,饭后漱口,养成良好的卫生习惯,减少术后感染的机会。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征、心电监测及护理 术后患者从ICU回到病房,要持续心电、生命体征及血氧饱和度的监测。收缩压控制在90～110 mmHg,舒张压控制在60～70 mmHg,心率控制在60～70次/min,尿量维持在大于1～2 ml/(kg◦h)的范围内[2]。监测血压时,要同时监测上下肢血压,血压稳定后改为口服降压药。同时也要注意手术刺激及血容量不足,诱发迷走神经反射造成血压降低。

2.2.2 呼吸道的护理 定时雾化吸入,协助病人翻身、叩背、指导患者腹式呼吸,有效咳嗽、排痰,达到肺部体疗的目的,防止肺部感染及肺不张等肺部并发症的发生。其中有1例在术后第二天,病人体温升高至39.3℃,血白细胞升高至13.8×109/L,听诊肺部有湿啰音,遵医嘱应用抗生素,采取相应的护理措施。

2.2.3 神经系统的观察及护理 术后护士应严密观察患者意识、瞳孔大小及对光反射、四肢感觉及活动情况,并注意四肢供血情况。尽早协助和鼓励患者进行床上活动四肢,进行功能锻炼,病情许可,尽早下床活动,活动量循序渐进。12例中有1例在术后第1天出现左侧肢体麻木,护士立即通知医生,遵医嘱经抗凝治疗,24 h后症状缓解。

2.2.4 严密观察尿量,预防肾损害 准确记录出入量,维持出入平衡或出量稍大于入量,定时监测电解质、肾功能、维持水、电解质酸碱平衡。

2.2.5 抗凝护理 术后3～5 d,遵医嘱给患者皮下注射低分子肝素钙6 000 U q12 h。Bentall术后病人同时要口服华法令,防止血管内血栓形成。每天化验PTT、PTA调整华法令剂量,PTT、PTA稳定后改为维持量。用抗凝药物期间观察患者有无出血倾向,如鼻衄、牙龈出血、尿血、皮肤黏膜广泛瘀斑、黑便等。

2.2.6 预防感染 做好呼吸道护理,防肺部感染 ;保持切口及周围皮肤清洁干燥,防切口感染;严格执行各项无菌技术操作规程;根据病情尽早拔除体内放置的各种管道;遵医嘱应用抗生素,预防感染。

2.2.7 一般护理 加强营养,提高机体抵抗力,促进伤口愈合;保持大便通畅;生活规律,保持情绪稳定;不做剧烈运动,避免劳累,术后一个月内勿泡澡;按时按量遵医嘱服药。

3 讨论

主动脉夹层是主动脉疾病中最常见的急症,病情进展快,死亡率高。随着医学科学的发展,确诊率越来越高,救治手段也越来越先进,这就要求护理人员在充分了解患者病情的同时,密切观察病情变化,迅速做出判断,及时采取有效的护理措施,防止并发症,降低死亡率,提高治愈率,提高患者的生活质量。

[1]王彩红,孙杏云.主动脉夹层介入治疗的护理[J].河南外科学杂志,2008,14(1):109.

[2]郭加强,吴清玉.心脏外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2003:838-877.

Aortic dissection Aortic replacement Nursing

孙明霞(1970-),女,本科,主管护师,护士长,从事临床护理及护理管理工作

R473.6

B

1002-6975(2010)13-1245-02

2009-12-26)