下咽癌术后并发咽瘘的护理

姚英燕 杨方英 刘鸿芹

(浙江省肿瘤医院,浙江 杭州 310022)

下咽癌术后并发咽瘘的护理

姚英燕 杨方英 刘鸿芹

(浙江省肿瘤医院,浙江 杭州 310022)

下咽癌 咽瘘 护理

咽瘘是指唾液贮积与皮下或切口下组织,形成脓腔破溃至皮肤或切口,使下咽、食管腔与皮肤相通成窦道,并且唾液或食物经此窦道向皮肤外溢,形成皮肤瘘[1]。咽瘘是下咽癌术后常见的并发症,文献报道全喉切除术后咽瘘发生率为3.2%～38.6%[2]。一旦发生咽瘘不仅影响预后,住院时间延长,而且增加病人的精神压力、经济负担。笔者通过对9例下咽癌术后咽瘘患者实行低负压持续吸引技术的观察,效果明显,介绍如下。

1 临床资料

2008年1月～2009年6月,我院收治下咽癌根治术患者56例。术后发生咽瘘9例,均为男性,年龄50～59岁,平均(55±3.5)岁,其中伴有高血压1例,伴有糖尿病2例,1例术前放疗一年,剂量为DT 56 Gy。术后发生咽瘘时间5～17 d,平均10 d,瘘口大小0.3～0.5 cm。其中8例瘘口愈合时间为术后16～35 d,好转出院。本组并发下咽瘘患者均有局部切口红肿伴大量渗液,为淡黄色或浑浊液,伴恶臭。有体温升高,其中2例高温达42℃,持续5～7 d。本组患者发生咽瘘9例,发生率为16%。其中1例因组织切除过多缝合张力过大,放疗,伴有糖尿病等致黏膜愈合不良,并且在清创术中可见吻合口脱开,部分下落至胸骨后,周围部分软组织缺失,并发伤口严重感染死亡。

2 护理

2.1 咽瘘局部护理

2.1.1 相关因素及一般护理 咽瘘发生原因与出血、感染、放疗、全身状况、手术操作技巧、黏膜缝合、引流包扎方式、病变范围、颈清扫、术后护理等诸多因素相关[3]。患者术后应保持颈部前倾20°低半卧位,以缓解吻合口张力,用硅胶枕置于头部,限制颈部活动。由于手术切口大,术后分离范围广,故应对伤口进行加压包扎,以减少伤口渗血。固定好引流管的位置,保持引流管通畅,活动时避免引流管脱出、受压及扭曲。负压引流管要每日更换,并观察引流液的颜色、量及性状。

2.1.2 瘘口引流 传统的瘘口引流方法通常是伤口敞开、充分引流颈部脓液及伤口换药等。由于引流液粘稠或伴有残渣常至瘘口堵塞,伤口容易发生继发感染,所以,引流通畅是咽瘘病人护理的重点。咽瘘破溃后,瘘口排除的分泌物较多,且常有坏死组织,在常规引流的基础上,在咽瘘破溃第一天,我科采用生理盐水进行创面冲洗,去除坏死组织液体。用一次性吸痰管剪6～7个侧孔,置于颈部瘘口处,将密闭式负压吸引器接于中心负压吸引处,持续负压引流,压力为20～40 kPa的低负压。24 h后,可见创面干燥,瘘口色泽好转,体温下降。此方法减少了由于切口敞开发生感染的几率。通过对吻合口瘘使用低负压持续吸引,使瘘口溢出得到有效控制,保持了局部干燥,减少溢出液对瘘口的刺激,而且多侧孔的引流保证了切口的引流通畅,及时清除引流区渗出物和坏死组织,改善局部微循环和促进组织水肿消退,刺激肉芽组织生长[4],促进切口愈合。本组患者均于2～3 d后局部瘘口炎症好转,去除负压,加强换药。

2.1.3 伤口护理 注意观察瘘口引流液及瘘口的愈合情况,如有多个瘘口,可同时放置多个负压吸引。本组有1例因消化液腐蚀瘘口,同时放置3个负压吸引,效果显著,1 d后局部红肿及腥臭味明显好转。同时勤换药,保持瘘口清洁干燥,以利于瘘口生长。我科用康复新纱布及草酸盐敷料局部换药,有利于局部炎症好转。糖尿病患者应积极控制血糖,高糖环境促使细菌超常生长、繁殖,大手术后病人机体抵抗力下降,中性粒细胞的趋化、吞噬和细胞内的杀菌功能减弱,易发生感染,延缓伤口愈合。

2.2 营养支持 咽瘘患者不能经口进食,早期可通过静脉营养。伤口好转后给予鼻饲高蛋白、高维生素、高热量的流质2 000 ml/d,同时应通过静脉补充氨基酸、脂肪乳剂、白蛋白等,以满足患者的生理需求,增加机体抵抗力,促进瘘口愈合。鼻饲管应正确固定于鼻部,并做好标记,保持管道通畅,禁止患者自行拔管。鼻饲患者取头高位,防止返流增加感染机会。流质温度以37℃为宜,鼻饲10～15 d,减少吞咽,使局部切口处于休息状态,利于愈合。严格遵守操作规程,防止流质被细菌污染而引起腹泻等。

2.3 气道管理 下咽癌术后,气管造口是患者呼吸的唯一通道,一旦堵塞可引起窒息而危及生命,因此,应及时吸出套管内分泌物。吸痰动作应轻柔、准确、快速。每次吸痰时间不超过15 s,连续吸痰时间不超过3次,吸痰时负压以6.7 kPa(50 mmHg)为宜,吸痰时气道和口鼻腔导管不能混用。咽瘘患者气管切口距瘘口近,极易引发感染,要及时更换气管切口纱布,防止渗出液污染切口,引发感染。气管套管固定带既不能过紧,又不宜太松,更换套管及纱布时注意动作轻柔,剧烈咳嗽时嘱病人深呼吸以减轻咳嗽。保持呼吸道湿润,我们采用生理盐水雾化吸入 2次/d。如痰液粘稠,可增加雾化次数,3～4次/d;另可通过空气湿化,加大湿度来湿化气道。我科采用床旁放置加温加湿器的方法,使空间湿度达60%,室温21℃,对防止痰痂形成有很好的效果。

2.4 心理护理 下咽癌全喉术后影响了患者正常的呼吸、发音、饮食功能,使其身心经受着严重的创伤和痛苦,护士要与患者、家属共同沟通,了解病人的个性及家庭和社会支持系统。约定俗成的手势和表情的含义,教会患者正确利用身体语言来表达自己的需求。如:竖起小指表示不好,竖起大拇指表示很好,翻转手掌面表示要翻身,皱眉、摇头、摆手表示不同意或不舒适,闭眼点头表示可以,指下腹部表示要小便,指臀部表示要大便,要做到让患者操作自如。同时加强巡视,通过耐心、细致的观察,及时了解患者的需求。对于有文字表达能力的患者,为患者提供纸和笔,鼓励患者将自己的想法及需求写在纸上。对于不识字的患者,可以利用实物及图片,让患者客观地提出,以利于病人的恢复。

[1]华一先,黄研雯.喉癌术后咽瘘的发生与处理分析[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2002,10(4):22-23.

[2]戴朴,杨仕明,张延平,等.喉切除术后咽瘘的预防和治疗[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2004,(4):206.

[3]程志萍.喉切除术后并发咽瘘的原因分析[J].内蒙古医学杂志,2002,(1):58-60.

[4]熊炳贤,李红浪.低负压持续吸引引流在乳癌根治术中的应用[J].实用临床医学,2001,1(2):62-63.

Hypopharyngeal Pharyngeal fistula Nursing

姚英燕(1978-),女,浙江,本科,护师,从事ICU监护工作

R472,R473.73

B

1002-6975(2010)13-1242-02

2009-11-20)