一例颈动脉海绵窦瘘致脑干水肿行介入治疗的围手术期护理

黄丹 杨惠清 张爱琴

（南京军区南京总医院神经外科，江苏 南京 210002)

一例颈动脉海绵窦瘘致脑干水肿行介入治疗的围手术期护理

黄丹 杨惠清 张爱琴

（南京军区南京总医院神经外科，江苏 南京 210002)

颈动脉海绵窦瘘 脑干水肿 护理

颈动脉海绵窦瘘（carotid cavernous fistula，CCF)为颅内海绵窦段颈内动脉壁或颈内、外动脉分支破裂导致颈内、外动脉与海绵窦间形成异常动静脉交通。CCF按发病原因可分为创伤性颈动脉海绵窦瘘（TCCF)和自发性颈动脉海绵窦瘘 （SC-CF)［1］。TCCF约占CCF的75%以上［2］，患者临床表现多为搏动性突眼、球结膜水肿、颅内搏动性杂音、眼球运动障碍及进行性视力障碍。CCF导致脑干水肿而出现神经功能障碍则极罕见，我科2009年8月收治一例TCCF患者，在局麻下行可脱球囊闭塞，效果满意，现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者男性，46岁，因“外伤后3月，意识及肢体功能障碍进行性加重1个月”在外院就诊，行头颅MRI检查示脑干弥漫状异常信号。诊断为“脑干脑炎”，予激素治疗。入院第5天病情进一步恶化，头颅MRI提示左侧颈内动脉海绵窦瘘，为进一步诊治转入我院。查体：生命体征平稳；浅昏迷，刺痛睁眼、定位，不能言语；左侧瞳孔4 mm，无直接及间接对光反射，右侧瞳孔正常，无明显结膜充血及突眼；左侧耳后可闻及微弱杂音；四肢肌力3级，肌张力高；脑膜刺激征（－)，左侧病理征（＋)。

患者入院第2天在局麻下行CCF球囊闭塞术。DSA显示左侧颈内动脉海绵窦瘘，瘘口位于海绵窦内下方，静脉引流向上至皮层静脉，向后至岩下窦，并通过翼丛向下引流。8F导引导管超选至左侧颈内动脉C3段，2号可脱球囊在球囊导管引导下超选瘘口后，缓慢推注约0.35 ml造影剂，造影显示瘘已不显影，颈内动脉通畅，解脱球囊。

术后给予患者营养神经及高压氧等康复治疗，患者住院第26 d神志清楚，可简单对答，自行进食；左侧瞳孔3.5 mm，无直接及间接对光反射，右侧瞳孔对光反射正常；四肢肌力4级，肌张力正常，病理征未引出。于第29天病愈出院。

2 病例分析

CCF的典型症状常表现于眼部，动脉血通过瘘口向前引流至眼静脉，导致静脉回流受阻为主要原因。结膜血管的膨胀和迂曲导致超过90%的患者出现结膜充血，80%以上的患者表现突眼［3］，约65%的患者眼内压升高；随着静脉瘀血的进展，常导致视网膜中心静脉栓塞，患者视力进行性下降［4］。表现颅神经（第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经)受损导致眼外肌的麻痹的比例约50%［5］，其中第Ⅵ颅神经受累最为常见，患者常表现为眼球固定及复视。此例患者除表现动眼神经损伤外，没有明显眼部体征。可能为向后颅窝的异常静脉引流所致。

3 护理

3.1 疾病知识宣教 向患者家属耐心告知疾病的病因、进程和预后，取得家属理解，积极配合治疗。

3.2 颈总动脉压迫试验的护理 对于复杂难治的CCF，考虑介入治疗有可能需要闭塞颈内动脉或作为术后栓塞不全的辅助治疗，即对患侧颈总动脉的压迫试验（Matas试验)［6］。患者入院时处于浅昏迷状态，所以行此试验由护士完成。因患者术后第10天复查DSA提示瘘口有复发，术前及术后10 d均在心电监护下行患侧颈总动脉压迫试验，10～15 min，每日2～3次。

3.3 介入治疗的围手术期护理 （1)术前8 h禁食，4 h禁饮；（2)完善各类检查，对昏迷患者特别要注意有无水电解质紊乱；（3)做好碘过敏试验及会阴部备皮；（4)术后患者入监护病房，严密观察患者的神志、瞳孔及意识状况，监测生命体征，尽量避免搬动头部以防球囊易位、泄漏。因患者昏迷，故固定制动穿刺侧下肢，保持下肢伸直8 h；（5)穿刺点加压包扎，沙袋压迫，并注意观察有无出血、血肿形成和足背动脉搏动是否良好；（6)注意患者神经系统体征的变化，此例患者术后意识由浅昏迷渐转为嗜睡，但术后第10天又转为浅昏迷，及时报告医生，复查DSA显示瘘口稍有复发，并及时行患侧颈总动脉压迫处理，效果良好。

3.4 昏迷的康复护理 （1)患者早期给予胃管鼻饲饮食，待患者吞咽反射恢复，及时拔除胃管。用取下针头后的注射器吸取营养液，放入口腔，往咽部推送少量营养液。初期患者吞咽差，通过捏掐患者耳朵等疼痛刺激促进吞咽；患者渐从最初刺激吞咽至自行吞咽及咀嚼，对患者苏醒起到促进作用；（2)患者术后早期浅昏迷，四肢肌张力高，初期被动活动患者四肢，加强功能锻炼，待患者病情稳定、意识转清后指导并教会家属用轮椅推至户外活动，并搀扶患者练习站立和行走，通过运动加速患者苏醒，取得明显效果；（3)配合语言和音乐的刺激，促进了皮质与皮质下的联系，促醒效果良好。

［1］Ringer AJ，Salud L，Tomsick TA.Carotid cavernous fistulas：anatomy，classification and treatment［J］.Neurosurg Clin N Am，2005，16：279-295.

［2］赵继宗.神经外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2007：501.

［3］Preechawat P，Narmkerd P，Jiarakengmun P，et al.Dural carotid cavernous sinus fistula：ocular characteristics，endovascular management and clinical outcome［J］.J Med Assoc Thai.2008，91：852-858.

［4］Ishijima K，Kashiwagi K，Nakano K，et al.Ocular manifestations and prognosis of secondary glaucoma in patients with carotid-cavernous fistula.Jpn J Ophthalmol.2003，47：603-608.

［5］Kirsch M，Henkes H，Liebig T，et al.Endovascular management of dural carotid－cavernous sinus fistulas in 141 patients［J］.Neuroradiology.2006，48：486-490.

［6］赵继宗.微创神经外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：661.

Carotid-cavernous aneurysm Brainstem edema Nursing

黄丹（1983－)，女，江苏溧阳，大专，护师，从事外科临床护理工作

R473.6

B

1002-6975（2010)19-1799-02

2010-05-12)