超声对血液透析造瘘术前血管的观察和评价

血液透析是肾替代疗法的主要方法,而腕部自体动静脉造瘘(桡动脉和头静脉吻合造瘘,AVF)是选择透析通路的首选方法[1]。但当患者年龄较大,或合并糖尿病及血管疾病,或伴有肥胖、肢体水肿等情况时,则不确定因素增加,给常规检查带来很大困难。造瘘手术失败除与外科技术有关外,与术前血管评价不充分、选择不当也有很大关系。有报道称25%～50%的患者常规检查不满意,无法满足临床需要[2],术前超声评价则不受上述原因影响。本研究回顾性分析34例拟行AVF患者的上肢血管超声特征及对血管进行术前评价,选择合适血管造瘘,并综合相关资料,以总结血管超声在AVF术前评价中的应用价值。

1 材料和方法

1.1 一般资料 2006-06～2009-03期间,34名终末期肾病拟进行维持性血液透析的住院患者。临床常规检查血管均不明确,遂行超声进一步检查,以明确血管情况。其中,男16例,女 18例,年龄 27～68岁,平均55岁。

1.2 仪器设备与条件 采用Accuvix XQ型彩色多普勒超声诊断仪,以线阵探头(频率5～12MHz)为主,必要时用3.5～5MHz凸阵探头,探查上肢近心段血管。采用仪器预设的血管条件,必要时增加组织谐波功能,以提高灰阶分辨能力。检查近心端大血管时适度提高壁滤波,以减少大血管壁搏动导致的彩色伪像。耦合剂须适当加热,检查室温度应使患者感觉温暖舒适为宜。

1.3 检查方法 患者取仰卧位,肢体外展与躯干呈60°,腕部可适当垫高。

1.3.1 动脉检查 从锁骨下动脉远端向桡、尺动脉顺序进行。纵、横切面相结合进行灰阶及彩色多普勒超声检查,对可疑部分及“感兴趣”区域进行频谱等综合评定分析,以确定是否存在狭窄或闭塞等。重点:①对桡动脉走行、内径及血管壁情况等进行检查及评定。在腕部拟手术部位桡动脉纵切面及横切面上进行内径测量(图1、2)。纵切面时,探头要尽量与皮肤平行;横切面时,探头要与皮肤表面垂直,以免造成内径高估。应用M型模式可得到心动周期不同时相的内径,在心动周期造成内径差别显著改变时,此种测量尤为重要。②腕部桡动脉反应性充血情况测定。紧握拳头,2min后立即放松拳头并记录此时桡动脉血流频谱变化情况,测定阻力指数及峰值流速的变化。反应性充血的判定:频谱由三相高阻波形变为单相低阻波形(图3),RI≤0.7,峰值流速增加＞5cm/s为反应性充血充分[3],反之为不充分或缺失。

1.3.2 静脉检查 检查从锁骨下静脉开始,向下顺序探查。检查头静脉时可在上臂使用止血带,以使静脉充盈利于显示,由远心端向近心端检查至汇入深静脉处。结合灰阶及彩色多普勒超声,并采用间断加压法,以判定静脉通畅情况。重点对头静脉内径、走行、位置等进行测量和评定,并做出体表描记。检查时动作须轻柔,应用足量耦合剂,图像尽量放大,并调整聚焦点,以得到更清晰的图像。

2 结果

在34例受检者中,超声检测出2例患者锁骨下动脉和腋动脉明显狭窄(图4),1例桡动脉管壁多发钙化斑块,1例头静脉内径过细以及位置较深,建议术者放弃手术,予以采纳,改选其他通路透析。30例患者接受头静脉、桡动脉端-端或端-侧吻合术。其中,27例造瘘成功,满足透析需要。3例造瘘失败,其中2例血栓形成,1例血流量不足。

3 讨论

3.1 供血动脉术前通畅性的评价 常规检查正常情况下的桡动脉脉搏可清晰触及,搏动有力,两上臂血压差≤2.72kPa(20mmHg)。对于直径狭窄率＞50%的动脉,血流动力学改变显著,不能作为造瘘供血动脉,如本组2例锁骨下动脉和腋动脉显著狭窄患者。常规检查表现为桡动脉脉搏减弱,两上臂血压差增大,血管超声则可清楚显示病变部位、范围及程度,为临床诊断、选择手术方案等提供了主要参考。轻度狭窄者,血流动力学改变多不明显,但在AVF形成后血流量显著增加,对血流动力学的影响也变得显著。因此,对于多发轻度狭窄者也不能作为造瘘供血动脉。但此时常规检查无法发现,血管超声则可迅速直观做出诊断。另外,超声可明确检测出尺动脉显著狭窄,以避免手术后手部发生缺血等并发症。

3.2 桡动脉术前评价及标准分析

3.2.1 桡动脉内径及反应性充血 满足透析的AVF要求有足够的血流量。因此,供血动脉桡动脉内径越小,AVF失败可能性就越大;反应性充血能力及血管扩张能力越显著,AVF成功率越高。有研究称直径＞1.6mm时成功率较为理想,而直径＜1.6mm时造瘘失败率明显增高[4]。本组所有成功病例桡动脉内径均＞1.6mm,与之相符合。3例失败者中2例直径为1.6mm,1例直径为1.8mm,但反应性充血检查均为不充分。本组成功的27例中充血反应性检查20例表现为充分,7例表现为不充分,提示:反应性充血是造瘘成功与否的非决定性因素。但有报道称在反应性充血充分时失败率仅为5%,而在反应性充血缺失时失败率达61%[2]。相反,其他报道称反应性充血对AVF结果影响没有显著性差异[5]。结合本组病例结果分析,动脉充血反应性检查,在桡动脉内径和形态处于临界状态时,可以作为很好的补充。

3.2.2 桡动脉形态学改变 AVF建立及“成熟”时,随着血流量增加,供血动脉相应扩张,若动脉壁发生病变,不能相应扩张,从而导致AVF失败。超声可清晰获得动脉管壁形态学的改变情况,包括:测量内中膜厚度(IMT)、观测管壁光滑程度以及有无钙化斑块等。超声测量IMT与其组织学之间存在明显相关性,且IMT与AVF失败之间显著相关[6]。管壁严重钙化可造成造瘘直接失败[7],本组1例患者由于桡动脉管壁钙化明显,建议放弃桡-头静脉造瘘,临床予以采纳。另外,超声检查还可发现解剖学上的变异,例如尺、桡动脉的起源异常、缺如或有多个分支等解剖变异等,并可观察有无走行迂曲、位置异常等[8],上述改变均对是否造瘘及手术结果有直接影响。

图1 桡动脉声像图测量。A.桡动脉内径(前后壁两侧内膜面之间的垂直距离)。B.内中膜厚度(管腔内侧面强回声者为内膜层,靠外侧弱低回声为中膜层,两者之间的垂直距离)。 图2 M型超声测量桡动脉内径。A.收缩期内径;B.舒张期内径。两者稍有差别。 图3 桡动脉反应性充血多普勒频谱。A.紧握拳头时,频谱呈三相高阻波形;B.拳头松开时,可见全心期持续正向血流,频谱变为两相低阻波形,且峰值流速(B)增高较紧握拳头时(A)增高。 图4 腋动脉显著狭窄彩色多普勒图像

3.3 回流静脉系统术前通畅性评价 AVF回流静脉系统须保持全程通畅,无明显狭窄或闭塞。检查静脉通畅情况时,顺序应用间断加压法可清楚判定静脉是否通畅。而对于有颈内静脉和中心静脉插管史的患者,要注意检查颈内静脉及其近心端静脉。通常近心端锁骨下静脉及其近心端静脉超声不能直接显示,但可通过颈内静脉及锁骨下静脉远心端频谱间接分析评定。正常静脉频谱呈自发回心血流信号,频谱波形随呼吸及心动周期改变,若锁骨下静脉和颈内静脉频谱有上述变化,多提示中心静脉通畅,若无上述变化(呈单向平直血流频谱,不受呼吸及心脏舒缩影响),再检查对侧锁骨下静脉和颈内静脉频谱,若对侧正常,多提示同侧近心端锁骨下静脉/中心静脉闭塞或重度狭窄[9],若双侧均异常,则提示上腔静脉狭窄或闭塞[8]。

3.4 头静脉术前评价及标准分析

3.4.1 头静脉位置、形态 超声可准确判定头静脉的位置和形态。适合做AVF的头静脉表现为:管壁薄而光滑,走行平直,管腔内无回声,可被完全压瘪;有足够的长度以便透析时放置穿刺针的需要。走行迂曲,不利于穿刺进针,易造成透析失败,以及易发生血肿及动脉瘤等并发症。头静脉的深度不能过深,以免造成穿刺困难,有资料建议以静脉前壁距离体表不超过5mm为宜[8.11],尽管这与透析时医务人员穿刺水平相关。

3.4.2 头静脉内径 头静脉直径和深度应在前臂拟手术位置测量。由于静脉血管具有膨胀性[6],在上臂应用止血带前、后测量头静脉内径会有明显差别。有报道称[10],未应用止血带时头静脉内径＞2.5mm与应用止血带后静脉内径＞2.5mm时,造瘘成功率上无显著性差异。本组所测内径均为应用止血带后所得,所有手术病例中头静脉内径均≥2.5mm。1例应用止血带后内径仅为1.2mm,放弃了桡-头静脉造瘘计划。综合文献资料,并结合本组病例结果,提示:应用止血带测量头静脉内径方法较好,头静脉显示清楚,操作简单,且误差较小,以内径标准＞2.5mm为宜。头静脉位置会有变异,甚至随患者体位或止血带位置的不同,内径也会有所改变。因此,要应用同一标准切面进行测量,以减少误差。另外,可在腕部拟手术位置测量头静脉桡动脉垂直距离,做出相关标记,以供临床手术时参考。

[1] NKF-K/DOQI.III.NKF-K/DOQI Clinical practice guidelines for vascular access:update 2000.Am J Kidney Dis,2001,37(Suppl 1):S137.

[2] Malovrh M.Native arteriovenous fistula:preoperative evaluation.Am J Kidney Dis,2002,39:1218.

[3] Wall LP,Gasparis A,Callahan S,et al.Impaired hyperemic response is predictive of early access failure.Ann Vasc Surg,2004,18:167.

[4] Malovrh M.Non-invasive evaluation of vessels by duplex sonography prior to construction of arteriovenous fistulas for haemodialysis.Nephrol Dial Transplant,1998,13:125.

[5] Lockhart ME,Robbin M L,Allon M.Preoperative sonographic radial artery evaluation and correlationwith subsequentradiocephalicfistulaoutcome.JUltrasound Med,2004,23:161.

[6] Ku YM,Kim YO,Kim JI,et al.Ultrasonographic measurement of intima-media thickness of radial artery in predialysis uraemic patients:comparison with histological examination.Nephrol Dial Transplant,2006,21:715.

[7] Malovrh M.The role of sonography in the planning of arteriovenous fistulas forhemodialysis.Semin Dial,2003,16:299.

[8] 唐杰,温朝阳.腹部及外周血管彩色多普勒诊断学.北京:人民卫生出版社,2007,241.

[9]Patel MC,Berman LH,MossHA,et al.Subclavian and internal jugular veins at Doppler US:abnormal cardiac pulsatility and respiratory phasicity as a predictor of complete central occlusion.Radiology,1999,211,579.

[10]Lockhart ME,RobbinML,Fineberg NS,et al.Cephalic vein measurement before forearm fistula creation:does use of a tourniquet to meet the venous diameter threshold increase the number of usable fistulas?J Ultrasound Med,2006,25:1541.

[11]NKF-K/DOQI.Update vascular access.Guideline 1:patient preparation for permanent hemodialysis access.Am J Kidney Dis,2006,48(Suppl 1):s188.