灰阶超声图像特征鉴别诊断乳腺良、恶性肿瘤的价值

丛滋宏 王绍文

2.201900 上海 上海市宝山中心医院超声科

超声检查是诊断乳腺肿瘤的重要手段之一,较多的研究报道已确认了乳腺癌的二维声像图及CDFI血流表现[1～3]。但乳腺良、恶性肿瘤的超声表现互有交叉,鉴别诊断时有困难。本研究应用灰阶超声图像特征多征象综合分析鉴别乳腺肿瘤良恶性,旨在进一步探讨各种灰阶超声征象在诊断中的意义和价值。

1 材料和方法

1.1 一般资料 1998-01～2008-12内蒙古自治区阿鲁科尔沁旗中医院应用灰阶超声多征象综合分析的病例:①乳腺癌84例,肿瘤88个。其中,女83例,男1例,年龄 28～ 86岁,平均53.7岁。病理类型:浸润性癌38例,浸润性导管癌34例,浸润性小叶癌1例,髓样癌3例,黏液腺癌3例,单纯癌3例,硬癌2例。单发癌81例,多发癌3例。乳腺癌肿瘤最大直径5.2cm×3.6cm×2.3cm.最小直径0.7cm×0.6cm×0.5cm。其中锁骨下淋巴结转移20例,胸壁淋巴结转移2例,腋下淋巴结转移20例。②乳腺纤维瘤58例,肿瘤65个,乳腺纤维瘤肿瘤最大直径12.0cm×10.0cm,最小直径1.5cm×1.5cm,年龄15～56岁,平均39.2岁。所有病例均经手术病理证实。

1.2 仪器和方法 使用ALOKA SSD 630,SSD 1200,RT fino5.0,GE LOGIQ3,BIOSOUND Au 4,PHILIPS HDI 350实时超声诊断仪,探头频率分别为5.0M Hz及7.5MHz。患者取仰卧位,充分暴露两侧乳房,依次对乳房4个象限和乳晕区分别进行二维超声扫查,重点观察并记录以下声像图特征;①形态是椭圆形或不规则形;②肿瘤轮廓光滑整齐或呈锯齿状、毛刺状;③肿瘤周围有无包膜;④肿瘤内部结构回声均匀或不均匀;⑤肿瘤内部有无微小钙化灶;⑥肿瘤后方回声增强或回声衰减。同时扫查锁骨上下、胸壁及两侧腋下淋巴结有无肿大。全部病例进行肿块切除或(及)乳腺癌根治术。超声诊断与手术病理结果作对照。比较乳腺肿瘤上述6项二维超声征象检测在诊断中的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值,数据经统计学处理,计数资料采用χ2检验。

2 结果

灰阶超声图像特征多征象对乳腺癌的诊断符合率为96.4%,对乳腺纤维瘤的诊断符合率为85.3%(58/68)。乳腺癌和乳腺纤维瘤在肿瘤形态、轮廓、包膜、内部回声、微小钙化等5项指标具有显著性差异(P＜0.01;表1、2,图 1～5),后方回声衰减无显著性差异(P＞0.05;图 6)。

表1 乳腺良、恶性肿瘤多征象声像图比较

表2 乳腺良、恶性肿瘤超声多征象鉴别诊断价值

图1 乳腺单纯癌声像图,轮廓不规则呈毛刺状,内部回声不均匀,见点状钙化。 图2 乳腺浸润性导管癌声像图,轮廓不规则呈锯齿状。 图3 乳腺浸润性导管癌声像图,轮廓不规则呈毛刺状。图4 乳腺髓样癌声像图,轮廓不规则呈锯齿状,内部回声不均匀,后方回声增强。 图5 乳腺硬癌声像图,轮廓不规则呈锯齿状,内部回声不均匀见点状钙化,后方回声增强。 图6 乳腺纤维瘤声像图,形态规则椭圆形,内部呈稍强回声,后方回声增强

3 讨论

3.1 乳腺良、恶性肿瘤多征象声像图特征的病理基础 良、恶性肿瘤的细胞分化及生长方式不同,因此,声像图表现不同。良性肿块形状规则,边缘光滑整齐,内部回声均匀,后方回声增强;恶性肿块形状不规则,边界不清晰,凸凹不平,呈浸润性生长,内部回声不均匀,后方回声衰减[4]。本研究结果显示恶性肿块和良性肿块在肿瘤形态、轮廓、包膜、内部回声、内部钙化等5方面测量值有显著性差异(P＜0.01),后方回声衰减无显著性差异(P＞0.05)。乳腺癌是源于乳腺导管上皮和腺泡上皮的恶性肿瘤,多数呈浸润性生长,在病理组织上常可见癌组织呈放射状侵入邻近纤维、脂肪组织内,因此,边界粗糙不平、不清晰、呈“毛刺状”、“锯齿状”。乳腺纤维瘤瘤体由小乳管、腺泡和结缔组织构成,以纤维组织为主,瘤体越大越明显,声像图表现为肿瘤形态为规则的椭圆形,少数为分叶状,轮廓光滑整齐,与周围组织分界清楚,大部分具有完整的包膜回声,伴侧壁声影。乳腺纤维瘤主要生长方式是膨胀性生长,有完整的包膜。但本组有8例形状不规则,病理结果显示纤维组织增生,有胶原性变或黏液性变。

3.1.1 肿块的形状 可为整齐与不整齐,后者包括各种形状,二者虽可交叉,但不整齐的多数为恶性。边缘形态不规则,表现为“锯齿状”“毛刺状”“伪足状突起”。有文献表明此征象特异性98%[2]。本组此征象特异性为93.8%,提示各型乳腺癌均有此类表现,以浸润性导管癌、髓样癌、单纯癌多见。

3.1.2 壁结构 反映肿块的境界,指肿瘤与肿瘤的连接面。边缘:指限于境界附近的肿瘤内侧的领域。周边部:指紧邻境界的正常组织。良性肿块多有包膜,边界光滑、清晰。恶性肿块多呈浸润性生长,边缘与周边部锯齿状互相镶嵌,声像图示厚薄不均,回声强弱不等,呈毛刺状,两者有明显区别。

3.1.3 内部回声 反映肿瘤的内部组织物理特性。良性肿块多为均质回声,仅在组织或腺体导管散在性纤维化时可致内部回声出现强回声带或强回声斑。恶性肿块多呈浸润性生长,常引起明显的结缔组织反应或易发生坏死出血,致瘤体内部结构不均质,常伴有低回声或囊性变。砂粒样钙化指大小100～500μ m的钙化,后方无声影,被认为是乳腺恶性肿瘤的特征,因恶性肿瘤影响局部钙磷代谢而形成,其发现率低,一旦发现提示恶性的可能性大[2]。

3.1.4 后方回声 反映肿瘤内部组织的声阻抗和吸收超声声能的改变。文献指出肿瘤的细胞在增生和变质的过程中副产物胶原、胶原纤维＞75%时可导致超声声能衰减,反之不变或增强。后方回声衰减曾被认为是恶性病变的标志性特征。但目前认为,肿瘤声像图后方的增强或衰减是根据肿瘤内部纤维组织及腺体成分多少而决定的,如髓样癌细胞多,组织疏松,后方回声增强,故应用时还应慎重[5,6]。

3.2 灰阶超声多征象对乳腺良、恶性肿瘤的鉴别价值 由于乳腺良、恶性肿瘤在生长方式、组织细胞结构等方面的差异,导致声像图表现的差异,也为鉴别诊断提供了依据。

3.2.1 肿瘤轮廓呈锯齿状或毛刺状 多数乳腺良性肿瘤表现为边界光滑,与肿瘤呈膨胀性生长、有完整的包膜有关。恶性肿瘤表现为边界粗糙,且前侧缘有不规则的强回声晕,经特殊结缔组织染色清晰证明此与癌组织浸润及周围纤维组织反应性增生有关。本组84例乳腺癌88个肿瘤中有71个呈锯齿状或毛刺状轮廓边缘(80.7%),65个乳腺纤维瘤中,61个肿瘤边界清晰规则,无锯齿状或毛刺状改变,4个肿瘤呈分叶状(6.2%),乳腺癌明显高于乳腺纤维瘤(P＜0.01),用这一指标诊断乳腺癌的敏感性为80.7%,特异性为93.8%,准确性为86.3%。本组有19.3%的乳腺癌并无典型的边界特征,提示:虽然其阳性结果的诊断价值较高,但对于阴性结果并不能排除乳腺癌的诊断。另外,发现较早,病灶＜1.0cm的较小乳腺癌,边界清晰,在灰阶超声图像上无锯齿状或毛刺状改变。

3.2.2 肿瘤形态不规则 本组84例乳腺癌88个肿瘤中73个肿瘤形态不规则(83.0%),仅有 15个肿瘤形态较规则(17.1%);而58例乳腺纤维瘤65个肿瘤中有8个肿瘤呈不规则形或分叶状(12.3%),有57个肿瘤呈椭圆形(87.7%),乳腺癌明显高于乳腺纤维瘤,二者差异显著(P＜0.01),这一指标的敏感性为83.0%,特异性为87.7%,准确性为85.0%。但有时相邻的多个病灶互相融合,使肿瘤大体形态变为更加复杂,给诊断造成困难。

3.2.3 肿瘤周围无包膜 本组88个乳腺癌肿瘤中69个肿瘤无包膜或壁(78.4%),而65个乳腺纤维瘤中仅7个肿瘤无包膜或壁,(10.3%),乳腺癌明显高于乳腺纤维瘤,二者差异显著(P＜0.01)。二维声像图发现某些乳腺癌肿瘤的包膜往往是因为早期较小的病灶浸润度小,边界光滑,形态规则,回声均匀,与周围回声较强的腺体组织分界清晰,其包膜实为周围腺体组织所形成的假包膜,而部分乳腺纤维瘤未发现包膜可能是因为病灶回声与周围腺体之间回声相似,因而不显示典型包膜回声。

3.2.4 肿瘤内部回声不均匀 本组资料显示在88个乳腺癌病灶中有62个肿瘤内部回声不均匀(70.5%),而65个乳腺纤维瘤中仅9个肿瘤内部回声不均匀(13.9%),乳腺癌明显高于乳腺纤维瘤(P＜0.01),以此鉴别良、恶性的敏感性为70.5%,特异性为86.2%,准确性为77.1%。乳腺纤维瘤的回声不均匀,多由于在其生长过程中部分组织发生液化、玻璃样变或钙化灶形成,多见于较大肿瘤,本组9例病灶回声不均匀的乳腺纤维瘤其肿块范围均＞3cm。而乳腺癌肿瘤回声不均匀与肿块大小无明显关系。在误诊病例中有10例乳腺良性肿块因其内部回声强弱不均而误诊为乳腺癌,应引以为鉴[7,8]。

3.2.5 肿瘤内微小钙化灶 超声显像在乳腺肿瘤内可以发现的钙化有颗粒状钙化和微小钙化两种,后者被认为是乳腺恶性肿瘤的特征之一。本组病例中乳腺癌有25.0%(22/88)可发现微小钙化灶,而乳腺纤维瘤中有4.6%(3/65)可发现微小钙化,乳腺癌明显高于乳腺纤维瘤(P＜0.01),其鉴别诊断的敏感性为25.0%,特异性为95.4%,准确性为54.9%。乳腺癌的微小钙化是由于组织变性坏死和钙盐沉着所致,恶性程度越高,其坏死程度越明显,组织坏死而钙化。本组恶性肿瘤中22.7%(20/88)已发生转移,说明在乳腺癌中发现微小钙化灶其诊断价值是肯定的,但由于其敏感度较低,假阴性的病例较多,其阴性结果的预测价值是有限的,本组仅为48.4%。

3.2.6 肿瘤后方回声衰减 本组中乳腺癌88个肿瘤中仅有9个肿瘤后方回声衰减(10.2%,9/88),而乳腺纤维瘤65个肿瘤中5个肿瘤后方回声衰减(7.7%,5/65),乳腺癌稍高于乳腺纤维瘤,二者差异不显著(P＞0.05)。在以往的文献报道中,肿瘤后方回声衰减曾被认为是诊断乳腺肿瘤良、恶性的特征性标准,但本研究中有89.8%(79/88)乳腺肿瘤并不具备此特征,这表明单纯依靠声像图后方回声衰减这一指标来鉴别乳腺肿瘤的良、恶性有很大的局限性。

超声显像诊断中若以其中某一项超声征象如肿瘤形态不规则或肿瘤内部回声不均匀作为诊断依据,则降低了特异性,易误诊。若以上述全部6项声像图特征作标准诊断乳腺癌,虽提高了特异性,但降低了敏感性,又易漏诊。因此,以灰阶超声5项特征综合分析进行鉴别诊断可以提高诊断准确率[7,8]。

[1] 李建辉.彩色多普勒超声在乳腺癌中的研究进展.临床超声医学杂志,2003,5(4):238.

[2] 白敏,陈惠莉,杜联芳,等.乳腺癌57例超声图像分析.中国超声医学杂志,2004,20(12):894.

[3] 游德亮,彭慧芳,吴世庭.二维及彩色多普勒超声诊断乳腺癌的价值分析(附42例报告).中国超声医学杂志,2003,19(1):53.

[4] 孙健,于青.乳腺癌声像图改变的诊断价值评估.临床超声医学杂志,2004,6(6):335.

[5] 陈宏建,谢义香,王芳,等.乳腺癌彩色多普勒超声的诊断及鉴别诊断.临床超声医学杂志,2007,9(6):350.

[6] 刘月洁,张颖,凌广花,等.彩色多普勒超声鉴别乳腺肿物良恶性的多因素分析.中国超声医学杂志,2008,24(2):119.

[7] 王绍文,孙国英,周静兰,等.二维超声征象多参数综合分析对乳腺良恶性肿瘤鉴别诊断的意义.中国医学影像技术,2002,18(1):34.

[8] 丁青薇,王绍文,孙宁,等.灰阶超声图像特征在乳腺肿瘤良恶性鉴别诊断中的价值.临床超声医学杂志,2006,8(5):285.