后腹腔镜在肾上腺疾病手术治疗中的效果观察

盛战宇

410005 长沙市市一医院 (盛战宇)

后腹腔镜技术应用于泌尿外科改变了以往对肾上腺肿瘤手术治疗的传统、单一的开放术式的认识，已成为近年来泌尿外科领域的重要技术之一[1]。我院2006年4月～2009年12月对36例肾上腺疾病患者进行了腹腔镜手术治疗，效果满意，报告如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

本组36例肾上腺疾病患者中男21例，女15例；年龄21～59岁，平均(43.56±11.23)岁。病变位于左侧15例，右侧21例。术前根据临床表现、血尿生化检查、B超、CT、MRI诊断为皮质醇增多症腺瘤6例，肾上腺醛固酮腺瘤14例，髓质脂肪瘤6例，嗜铬细胞瘤4例、无功能腺瘤3例，肾上腺囊肿3例，病变直径0.8～6.2cm，平均(3.78±1.79)cm。

1.2 手术方法

采用全麻，麻醉成功后，患者健侧侧卧位，腰部垫枕，升高腰桥，先于腋中线髂嵴上1.5cm处使用Veress气腹针直接穿刺入腹膜后间隙，连接气腹机充入2L的CO2气体扩张后腹腔，再于患侧腋后线十二肋下沿做长约1.5cm～2cm的横切口，用长弯血管钳钝性分离皮下组织及肌层达腰背筋膜，伸入示指、自下向上、自后向前分离腹膜后腔，将侧腹膜向前推，分离出一腔隙，在示指的引导下，于腋中线髂嵴上1.5cm处置入10mm的Trocar，在腋前线肋缘下(示指引导下)置入5mm的Trocar,腋后线十二肋下置入10mm的Trocar(此处两把巾钳固定皮肤皮下以防漏气)，注入CO2维持腹膜后腔形成气腹状态，气压一般维持在12～15mmHg，电视监视下用电凝棒及分离钳清除整块腹膜外脂肪，显露肾周筋膜，纵向剪开肾周筋膜、上至膈下、下至髂窝上缘水平，游离肾上极脂肪，显露肾上极及肾脏内侧间隙，逐步分离找到肾上极或肿瘤，沿其边缘小心分离，找出肾上腺动、静脉，上钛夹并予以切断，如果单纯行肾上腺肿瘤切除，则需沿肿瘤周围分离，在肿瘤基底部上2～3个钛夹，将其切除之。经套管处将切除物取出。仔细观察无出血，放置伤口引流管，拔除套管，缝合皮下组织，创口贴闭合伤口。

2 结果

36例手术全部成功，其中单纯肿瘤切除8例，肾上腺次全切除18例，肾上腺全切除7例，囊肿切除3例。术中出血40～110ml，平均(73.56±22.56) ml，均未输血。手术时间40～130min，平均(79.26±18.67)min。术后24～48h拔除引流管，1～3d下床活动。并发症：腹胀呕吐5例，腹膜后血肿2例，经保守治疗均缓解。术后住院4～12d，平均(6.12±2.14)d。

3 讨论

随着影像学的进步，使肾上腺肿瘤的早期诊断率明显提高，CT甚至可以发现1cm以下的肾上腺肿瘤。传统的肾上腺开放手术位置深，暴露较困难，且损伤大，腹腔镜经腹腔途径是最早开展的方法，其优点解剖标志清楚，手术视野清晰，可以同时处理双侧病变，然而，该径路施行肾上腺切除术需4～5个通道，且对腹腔有一定干扰，有致肠损伤、肠麻痹和腹膜炎的危险，腹腔内手术、感染等病史也限制了经腹腔途腹腔镜的应用[1]。

1992年Cuar[3]报道用气囊扩张法人工制造出后腹膜腔，开创了后腹腔镜治疗泌尿外科疾病的历史，后腹腔径路更为泌尿外科医生所选择，但由于后腹腔操作空间小，解剖标志不明显，操作难度大，学习曲线长，在早期应用范围有限，普及速度缓慢。近年来随着器械的改进、经验的积累，后腹腔镜技术日趋成熟，应用范围日益扩大，其微创的优势日显突出，其优点是途径直接，损伤小，不干扰腹腔，彻底纠正了开放手术创伤大、操作困难、出血多、术后患者痛苦且恢复慢等缺点[4]，已逐渐成为治疗肾上腺外科疾病的新“金标准”[5]。

本文采用后腹腔途径仅需三个通道，以腋后线腰下三角作第一通道，此处肌层最薄，食指钝性分离腰背筋膜进入后腹腔隙，分离出腹膜后腔隙以后，再在示指的引导下置入另外两处Trocar，此种方法操作简便，避免套管盲目插入致腹膜及肠管损伤的危险。操作过程中的关键首先是在电视屏幕中辨认腰大肌、肾周筋膜、膈肌、前腹膜返折线、后腹膜返折线等解剖结构，术中采用主动电凝剥离法以避免创面渗血，保持清晰手术野，对肾上腺血管较粗者均先用钛夹钳闭后再剪断，特别是肾上腺中央静脉，血管残端应保留两个钛夹，预防术后病人因剧烈呕吐钛夹脱落出血。对肿瘤明确并为良性者可作单纯肿瘤切除或含肿瘤肾上腺次全切除；肾上腺结节性增生、肿瘤太小在电视屏幕中难以辨认或不排除恶性者，则施行肾上腺一侧全切除。实施过程中需要注意：肾上腺恶性肿瘤或转移癌不适宜用腹腔镜手术，直径＞6cm的肿瘤恶性可能性较大且表面血管丰富，术中出血较多，不易彻底止血及完整切除肿瘤，但如CT及B超均证实肿瘤包膜完整，周围无粘连，仍可考虑用后腹腔镜手术。肾上腺嗜铬细胞瘤术中可能出现血压波动，但这种波动不会因腹腔镜手术而比开放性手术变得更大[6]，不应列为腹腔镜手术的禁忌证，本组2例术前诊断肾上腺嗜铬细胞瘤的病例，术前给予α受体阻滞剂苯苄胺+钙离子拮抗剂，将血压控制在正常范围，术中充分的暴露、准确轻巧的操作、尽量减少对肿瘤的挤压[7]，均顺利完成手术。肾上腺及占位病变的质地均较脆，易出血，因此在切除病灶时应采用钝性分离法，紧贴病灶表面游离，用锐性分离法易钩碎瘤体或刺破囊肿而造成切除不完全，值得注意的是，一旦发现严重并发症，如血管损伤大出血，应立即转开放性手术救治。

[1] 陈春涛,江俊.后腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤[J].实用临床医药杂志,2009,13(l2):112-113.

[2] 郎斌,张旭,傅斌,等.后腹腔镜与开放肾上腺嗜铬细胞瘤手术的回顾性比较研究[J].中国微创外科杂志,2007,7(8):730-732.

[3] Gaur DD.Laparoscoplc operation retroperitoneoscpy:use of a new device[J].Urol,1992,148(4):1137-1139.

[4] 苏开德,周建辉.后腹腔镜肾上腺手术与开放性肾上腺手术的优势比较[J].中国内镜杂志,2008,14(2),199-200.

[5] 张旭,傅斌,郎斌,等.后腹腔镜解剖性肾上腺切除术[J].中华泌尿外科杂志,2007,28(1):5-8.

[6] Henry J F,Defechereux T,Rafaelli M,et a1.Complication of laparoscopic adrenalectomy:results of 169 consecutive procedures[J].World J Surg.2006,28(2):1342-1346.

[7] 郑士平,王志勇,袁荫田,等.腹膜后腹腔镜手术治疗肾上腺嗜铬细胞瘤16例报告[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(2):99-100.