重症颅脑损伤的手术治疗临床分析

贾忠林

265600 山东省蓬莱市解放军405医院外二科 (贾忠林)

重症颅脑损伤是脑外科常见急症，病情严重、进展迅速、死亡和致残率高，严重威胁到患者的生活质量和生命[1]。为了提高患者存活率，改善患者术后生活质量，我们对47例重症颅脑损伤患者的临床手术资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2008年9月～2009年7月本院共收治重型颅脑损伤患者47例。所有患者均经CT诊断，格拉斯哥(GCS)昏迷评分≤8分。男34例，女13例。年龄最小14岁，最大65岁，平均43.8岁。损伤原因：车祸31例，暴力击伤4例，坠落7例，跌倒5例，其他2例。闭合性损伤30例，开放性损伤17例。临床表现：均表现为头痛剧烈或呕吐。其中意识模糊26例，浅昏迷18例，深昏迷7例；双侧瞳孔散大、对光反射消失16例，双侧瞳孔不规则变化7例，双侧瞳孔缩小14例。单侧瞳孔散大、对光反射迟钝或者消失10例。

1.2 方法

患者入院后，作头颅CT检查或MRI检查，确定具体损伤部位和大小等。经过头部备皮后，直接送手术室。有休克的给以抗休克治疗，保持患者呼吸道通畅，意识障碍严重的病人立即行气管插管，开放伤口的患者给予伤口止血包扎。切开头皮翻开皮瓣在颅骨板钻第一孔，如为硬脑膜下血肿切开硬脑膜，使血肿流出，然后再钻别的孔，如为硬脑膜外血肿，则立即吸出部分血肿；迅速减压。术前给大剂量脱水药物，根据诊断结果给予不同的手术方式，本组患者行标准大骨瓣开颅减压术7例，直接开颅血肿清除术29例、冠状开颅双侧去骨瓣减压术11例。手术前后严密观察患者各项生理指标的变化情况，纠正水、电解质紊乱，积极防治并发症，恢复期间给予精心的护理和科学的功能锻炼。

2 结果

47例患者均顺利完成手术，度过急性期，恢复期有2例患者死亡，存活率为95.7%，术后恢复良好24例，中度残疾18例，重度残疾5例，恢复良好率为51.1%。

3 讨论

颅脑损伤是指意外因素作用于头颅引起的损伤，包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤等。软组织损伤中头皮下血肿较多，不必特殊处理，经常可自愈。头皮裂伤出血甚多，应早期清创缝合。头盖部的线样骨折无需处理。较大的凹陷性骨折应早期整复[2]。颅底骨折常引起脑脊液鼻漏或耳漏应视为开放颅脑损伤，极易逆行感染，因此脑脊液漏的处理是引流勿堵、消炎待自愈，少数不愈合者可择期外科修补[3]。

原发性脑损伤主要是神经组织和脑血管的损伤，表现为神经纤维的断裂和传出功能障碍，不同类型的神经细胞功能障碍甚至细胞的死亡，常见为脑震荡，病人有肯定的外伤史，伤后立即意识丧失，短时间清醒，对症处理可愈，脑挫伤和挫裂伤是枕顶部着地形成对冲伤，脑组织在颅内大块运动，与前颅凹和中颅凹底摩擦，致脑组织挫伤或挫裂伤，可引起外伤性蛛网膜下腔出血，一般要严密观察，及时发现颅内血肿[4]。继发性脑损伤包括脑血肿、脑水肿、括脑缺血、脑肿胀、颅内压升高等，这些病理生理学变化是由原发性损伤所导致的，反过来又可以加重原发性脑损伤的病理改变。常见的有脑水肿和颅内血肿。在脑损伤的基础上形成血管源性脑水肿，可为局部或全脑性；若颞部颅骨骨折损伤硬脑膜中动脉，可形成硬膜外血肿；若挫伤较重，局部出血较多，则可形成硬膜下血肿或脑内血肿。以上病理改变均可继发颅内压增高，中枢神经系统损伤后长时间持续昏迷，会产生一系列的变异和适应过程，导致多系统的并发症，增加后期的残死率。甚至形成脑疝，危及生命。脑水肿应保守治疗(如脱水、给予激素及限制入量)。颅内血肿原则上是行开颅血肿清除术，而且应早期手术。

手术治疗应遵循宁低勿高、宁早勿晚、宁大勿小的原则，要根据患者的不同病情，选择适当的手术方式，应争取在患者颅压代偿期、脑疝早期和呼吸停止前开颅。大骨瓣开颅术式的优点为[5]：由于小骨窗可增加血肿清除急性减压后脑组织缺血再灌注出现致的脑膨出和脑组织嵌顿；大骨瓣开颅术可使减压骨窗足够大，减压充分，易使颞叶钩回疝自行回复，可消除对侧裂静脉及大脑凸面静脉的压迫，减轻脑膨出，促进血液回流，因此在临床上应用较广。对于脑挫裂伤比较严重、头颅CT显示中线结构移位等，应及时给予开颅清除血肿手术；对于脑肿胀严重要行去骨瓣减压术，并将颞肌和帽状腱膜与硬脑膜行减张缝合；对于脑组织塌陷但是没有膨出，脑搏动良好的要缝合脑膜，骨瓣复位。对于伴有严重的其他脏器损伤等有休克倾向的患者，要及时补充血容量，维持循环的同时行开颅手术；对硬膜下血肿幻患者应用生理盐水反复冲洗，充分置换出血性脑脊液，预防术后脑血管痉挛。

在早期应该根据药敏和细菌培养合理运用抗菌药物，给予大剂量皮质激素和脱水剂控制脑水肿，钙离子拮抗剂(尼莫地平)等保持呼吸道通畅和有效循环，缓解和减轻炎症反应，抑制兴奋性氨基酸的释放，预防脑血管痉挛和肺部和颅外感染等以及相关并发症。慎用损害肾功能的药物，注意纠正水、电解质和酸碱平衡，防止急性肾衰竭[6]。脑组织伤后水肿、肿胀较其他组织的更为严重，脑水肿高峰期多持续时间长，可引起颅内压增高，向内压迫脑干等重要的中枢，除了手术清除血肿及减压术，还应重视术前术后综合有效的抗脑水肿治疗。长期昏迷者应定期作血液化验、电解质分析等；药物脱水利尿药物飞给予要结合患者肾功能全面考虑；电解质的补充要结合具体病情特重型及弥漫性脑损伤患者，为了降低血管通透性和纠正内分泌紊乱、应合理应用激素。有明显出血倾向的患者，为了防止应激性上消化道出血的发生。可预防性给予胃黏膜保护剂及质子泵抑制剂。此外，术后恢复期精心的护理，严密的监测和科学的功能锻炼对于改善患者预后，降低致残率也非常重要。

从临床统计来看，47例患者均顺利完成手术，存活率为95.7%，但术后恢复良好率仅为51.1%，可见术前术后的药物，护理干预对于术后患者有重要影响。由于重症颅脑损伤的治疗是一个综合的过程，因此应在手术治疗的基础上，结合多方面干预措施给予综合治疗，以提高患者术后生活质量。

[1] 王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:366-368．

[2] 卢盛超,单大钊.重症颅脑损伤手术治疗体会[J].中国实用医药,2009,4(7):90-91．

[3] 孙再宾.重症颅脑损伤356例手术治疗体会[J].中国社区医师,2008,10(2):28．

[4] 张继龙,康凯.重型颅脑损伤312例临床分析[J].临床误诊误治,2007,20(5):69-71．

[5] 江基尧,李维平,徐蔚,等.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究[J].中华神经外科杂志,2005,20(5):20．

[6] 陶翔玉,王峰,汪守法,等.重症颅脑损伤手术治疗687例临床分析[J].基层医学论坛,2007,l1(6A):507-508.