X线检查在肺结核病防治中的价值探讨

赵远林

目前，结核病仍是我国的重大公共卫生问题和社会问题，要实现结核病防治规划工作目标，尤其是要实现向国际社会承诺的，到2015年患病率和死亡率比1990年下降一半的联合国结核病防治千年发展目标，我们的任务很艰巨。肺结核患者的早发现是结核病控制工作的一项重要工作，结核病的高发现率和高治愈率是控制项目工作的目标。由于肺结核病临床症状多不典型，X线表现又多样化，因此，经常与呼吸系统其他疾病相混淆而延误治疗。为了正确认识本病的X线表现特征，提高诊断准确率，更好地为临床服务。现对我中心在肺结核疾病诊断中应用X线检查确诊的237例肺结核的病例进行回顾性分析，旨在探讨X线检查对肺结核早期诊断的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月～2009年6月我中心对全县所辖乡镇进行肺结核病X线普查，共计3486人，其中经胸部X线检查疑似肺结核者411例，后经临床和实验室检查确诊的肺结核患者237例，其中男126例，女111例；年龄16～75岁，平均53.8岁。

1.2 方法 全部患者拍摄常规胸部正位X线片，随访期为3～9个月。所有患者都经痰检涂片或培养、血沉、结核抗体、PPD等实验室检查确诊。

2 结果

2.1 在肺结核普查中经X线检查疑似肺结核检出率为11.79%。411例疑似肺结核者经痰检涂片或培养、血沉、结核抗体、PPD等实验室检查最后被确诊者237例，X线确诊率为57.66%。

2.2 肺结核的患者肺部X线表现及分类

2.2.1 肺内病灶及病灶周围炎型 表现为肺内出现小片状、斑片状阴影，大小约为1.2cm×2.4cm，密度不均匀，边缘模糊欠清楚；部分病灶中心密度较高，其中可隐约见硬结灶，而周边密度较淡。病变以单侧中或上部肺野多见。此型患者为132例，占55.7%。

2.2.2 肺段浸润型 随着病变发展，表现为肺野中出现一个或多个小片状、片状阴影，病灶范围大于2.5cm，可呈局限性及弥漫性浸润影。此型患者21例，占8.9%。

2.2.3 干酪性肺炎伴小空洞形成 表现为肺内出现片状实变影，边缘不整，其中有小空洞产生。此型患者15例，占6.3%。

2.2.4 粟粒型或小叶浸润型 两肺内出现弥漫性粟粒性病灶，病变可以相互融合，形成点状或斑点状阴影，中央密度较高，边缘较低。本组有9例患者出现此征，占3.8%。

2.2.5 陈旧型硬结灶或纤维化或胸膜炎型 表现为1～3个肺野内的硬结病灶，边缘清晰锐利，但尚没有钙化倾向，同时或/和伴有肺内的条索状阴影，也可合并有胸膜增厚，肋膈角变钝等，部分患者可有渗出性胸膜炎表现。本型患者共60例，占25.3%。

3 讨论

结核病是目前危害人类健康的主要传染病之一，是呼吸道的常见疾病，早期及时的诊断对其治疗尤为重要。在基层早期发现肺结核患者的途径有：(1)可疑者调查，其中重症患者较易发现；(2)因症就诊发现；(3)肺部X线普查；(4)查痰发现。目前，由于肺结核患者大部分在农村，所以，在农村对肺结核病进行可疑者调查是发现肺结核患者的重要方法之一。X线胸片作为检查的主要手段，在基层肺结核检查诊断中广泛应用。本组疑似肺结核病例中经X线确诊为肺结核者共237例，确诊率为57.66%。凡是具有下述各项中任何一项症状者，将其列为肺结核可疑病例：(1)咳嗽2周以上；(2)咯血；(3)胸痛2周以上；(4)超过2周以上的发热。本组在肺结核检查中疑似肺结核检出率为11.79%。本组确诊的237例患者中，男性略多于女性，并且以青壮年多见。发病部位以两肺上叶尖后段或下叶背段多见；表现为肺内产生小片状、片状大小不等、密度不均匀、边缘不清的致密阴影。随病变时间不同，其在肺内不同部位显示的阴影密度也不同，可产生“薄雾状”、“磨玻璃样”阴影[1]，肺内还可出现类似蜂窝状改变，部分伴有少量的纤维条索影[2]；以后密度逐渐增高，边缘也逐渐清晰。个别患者在病灶内出现空洞影，以不规则空洞多见。肺内血行播散形成的粟粒样结节状影，在成人比较少见，结合病史不难鉴别。肺内出现胸膜增厚或胸腔积液也是结核性病变常见征象，胸片中容易发现。如两肺内可见有硬结灶，边缘清楚，或肺内出现条索状致密纤维化影，部分患者同时或/和伴有胸膜粘连，肋膈角变钝，说明患者已基本临床治愈，可以不进行临床处理。

虽然普通X线胸片是确诊肺结核十分有效的辅助方法,但X线胸片诊断肺结核缺乏特异性,尤其病变在非好发部位及形态不典型时更是如此。由于X线检查的分辨率较低,以及前后组织结构互相重叠影响,使肺门区、纵隔旁、心后、近横膈区等部位的病变难以显示。在肺结核的诊断中,胸片未发现或不能确定而实验室检查不典型时,胸部CT扫描应作为一种常规的检查手段,以避免肺结核的漏诊、误诊[3]。X线胸片对肺结核的误诊或漏诊原因有：(1)肺结核的好发部位为肺上叶尖后段及下叶背段,而肺炎的好发部位在肺下叶,肺下叶结核X线胸片表现为斑片状渗出病变者易误诊为肺炎,特别是肺下叶基底段结核与病毒性肺炎、支原体肺炎等难以区别,极易误诊。(2)干酪性肺炎表现为孤立的肺叶肺段阴影时,在老年患者易误诊为中央型肺癌,结核球表现为肺块结节影,易误诊为肺部肿瘤,而粟粒性结节病变有时与肺泡癌难以鉴别。(3)肺门淋巴结肿大及肺门旁病变,由于影像部分重叠,病灶不能清楚显示,仅表现为肺门影浓大,诊断肺结核比较困难,易漏诊或误诊,特别是年龄在45岁以上者需与恶性淋巴瘤、肺癌及结节病等鉴别。(4)早期肺结核包括早期粟粒性肺结核,病灶影像浅淡,X线胸片不能显示,是肺结核误诊或漏诊的重要原因。(5)由于胸壁、胸腔各脏器在胸部正位和侧位投影的过多重叠,使脊柱旁、心影后、隔面上、肋隔角内、肺门旁、肺尖区、增厚胸膜及胸腔积液掩盖部位、胸膜缘、奇静脉食管窝等部位为普通X线检查的隐蔽部位,这些部位的病变胸部平片上常不易发现[4]。

影像学检查在肺结核诊断中作用重大，X线胸片是评价肺结核的第一步，其在基层医疗机构结核病普查中具有很重要的诊断作用。CT检查虽然在许多方面要优于X线胸片，但费用较高，因此它是胸部X线检查的必要补充，只有将两者合理充分应用，才能在肺结核病的诊断中发挥最大作用。

[1] 王相武,彭红胜.X线胸片诊断肺结核影像临床价值[J].吉林医学,2008,29:917-918.

[2] 赵雪梅,耿进朝.严重急性呼吸综合征的临床与影像学表现[J].实用放射学杂志,2004,20:10-12.

[3] 王文勇,申泰琼,李有祥.X线胸片与CT检查在肺结核诊断中的意义[J].现代医药卫生,2005,21:714-715.

[4] 谷运麒,蒲鹏.89例X线胸片误诊肺结核的CT分析[J].临床肺科杂志,2005,10:731-733.