鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术治疗慢性泪囊炎

张丽娟 陈胜武 喻巍 王银玉

我院自2005年1月～2008年10月鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术治疗慢性泪囊炎26例(28眼)，疗效满意，总有效率96.4%,现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 26例(28眼)患者，年龄22～68岁，平均年龄42岁。病史最长7年，最短10个月。男10例(10眼)、女16例(18眼)。均有溢泪、溢脓、泪道冲洗不通畅等症状，冲洗泪道时有较多量脓性或粘脓性分泌物溢出。

1.2 术前准备 鼻内镜检查鼻腔，重点观察中鼻道、有无筛泡、钩突肥大、鼻息肉等。术前一周抗生素滴眼液点眼，每日庆大霉素生理盐水冲洗泪道，鼻窦CI及泪道碘油造影了解泪囊位置及大小。

1.3 手术方法 患者采用局麻或全麻，取仰卧位，头抬高30°，鼻内镜下以钩突为后界，以中鼻甲附着处前端以上0.2～0.6cm稍前方[1-5]，用粘膜刀向前下做一1.5cm×1.5cm“口”形粘膜切口，去除粘膜至骨面，暴露上颌骨额突及泪骨前部，用电钻磨除或用骨凿凿除局部骨质，形成一直径约1.0cm×1.0cm类圆形骨窗，显露泪囊内壁，经泪道插入探针至泪囊，在鼻内镜下可清楚地看到探针将泪囊侧壁顶起，确认为泪囊后，切开泪囊，向后翻转粘膜瓣覆盖骨缘处，多数泪道内无需置管，6例患者因泪道狭窄，探针通过费力，为防止粘连，给予鼻腔泪囊置管。用庆大霉素、地塞米松冲洗泪道，确认吻合口通畅，双极电凝局部粘膜止血，肾上腺素地塞米松明胶海绵轻压造口处，如同时有鼻中隔或鼻窦手术，膨胀海绵填塞鼻腔，24～48小时取出鼻腔填塞物。

1.4 术后处理 常规应用抗生素5～7天，静脉应用地塞米松10毫克/日，3天后改为强的松15毫克，晨起顿服，连用7天，局部应用布地奈德鼻喷剂或普米克令舒鼻腔雾化治疗，连用2～3个月。庆大霉素地塞米松冲洗泪道，2天一次。出院后每周冲洗泪道2次，每周行鼻内镜检查，一月后2周冲洗一次泪道鼻内镜检查，连续三月，及时清理吻合口处的血痂及增生的肉芽，防止吻合口的狭窄、闭锁，直至吻合口完全上皮化。全身应用抗生素及糖皮质激素可控制炎症，减轻局部水肿，防止肉芽组织过度增生。因鼻内镜下经鼻鼻腔泪囊吻合术手术范围局限，术中出血少，术后鼻腔内无需填塞，明胶海绵可待其自行溶化或行泪道冲洗，将吻合口处的血痂、残余的明胶海绵等冲出，保持泪道通畅。术后早期的鼻内镜换药主要是清理鼻腔内的分泌物和痂皮，防止机械性阻塞，待吻合口完全上皮化后继续随访6个月，观察无缩窄变化3月后停止随诊。

1.5 疗效 采用韩德民疗效判定标准[4]①治愈：中鼻甲前端鼻腔外侧壁鼻腔泪囊造孔形成、上皮化，流泪、流脓症状消失，冲洗泪道通畅；②好转：中鼻甲前端鼻腔外侧壁泪囊造孔形成，上皮化，症状减轻，冲洗泪道通畅或加压后通畅；③无效：症状无缓解，冲洗泪道不通或加压后仍不通，造孔闭锁。治愈和好转均视为手术成功，二者相加为总有效率。

2 结果

本组患者术后一周内症状全部明显好转，治愈21例(23眼)，好转4例(4眼)，失败1例。吻合口处上皮化均在3个月内形成。手术成功率96.4%，有效率96.4%，失败1例因患者出院后未能定期复诊换药，一月后再诊时，症状同术前，泪道冲洗不通，其他患者随访预后良好。

3 讨论

目前鼻内镜技术正在向鼻眼相关的边缘性疾病进行探索性的研究和诊疗，如眼科的常见病：慢性泪囊炎、眶壁骨折、视神经骨管骨折、恶性突眼等疾病治疗、疗效显著。1988年，RICE首次报道了经鼻内镜下行鼻腔泪囊吻合手术并获得成功。此后国内外开始研究，据报道其疗效在80.0%～96%之间[1-3]。

慢性泪囊炎是眼科的常见病之一，传统的手术方式为鼻腔泪囊吻合术。因为解剖因素，手术前需要检查鼻腔情况。此类患者往往同时合并鼻腔的一些疾病，如慢性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉等等，往往需要先手术解决鼻腔疾病一定时间后，才能治疗眼部疾病。且传统的鼻腔泪囊吻合手术还存在面部切口大而明显，影响美观，术后创口内部渗出、渗血造成再造通道阻塞等一系列问题。近年来，随着鼻内镜外科的发展，经鼻内镜下微创手术治疗鼻眼相关疾病成为一种新术式。经鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术具有不影响美观、手术时间短、组织损伤小、出血少、视野清晰、可双眼同时手术，同期可处理鼻腔病变、治愈率高等优点[3]。由于避免了面部切口，符合患者美容要求，易于被患者接受，尤其是青年女性。但由于在临床中该类患者首诊于眼科，受临床分科的影响，在一定程度上影响了该项技术的发展。笔者建议相关部门能多召开一些鼻眼相关疾病学术研讨会，而非单纯眼科或鼻科，以促进鼻眼相关疾病的诊疗与技术发展。

[1]张勤修,吕红彬.经鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术研究[J].中国内镜杂志,2006,212(2):148-150

[2]PENG ZJ,SHI B.The treatment of nasolacrimal ductules block by rhinodacryocystostomy under endoscope[J].J Clin Otorhino laryngol(China),2002,16(11):557-558.

[3]徐豪杰,李学斯.鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术17例[J].山东大学耳鼻喉眼学报,2008,22(2):132-134.

[4]韩德民.鼻内窥镜外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:154.

[5]贾沛靓,张速勤,唐海红,等.鼻腔泪囊造口术的泪囊鼻内解剖研究[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2006,20(8):344-345.