开胸术后肺不张43例临床分析

夏建国

开胸术后肺不张43例临床分析

夏建国

目的探讨影响开胸术后肺不张的危险因素及预防。方法通过回顾分析43例开胸手术后并发肺不张病例，总结分析肺不张的危险因素及预防。结果本组开胸术后肺不张与多种因素有关，多发生在术后1～3d，肺不张发生率为17.3%，死亡率为9.3%，主要死于严重感染、急性呼吸衰竭(RF)及多器官功能衰竭。结论开胸手术患者术后肺不张的发生与年龄、吸烟史、肺部感染灶、是否合并重要器官基础疾病、手术直接创伤麻醉及手术方式等有密切关系；及时引出支气管内储留分泌物、解除支气管内痰液潴留，尽早促进不张肺复张，选用有效抗生素预防治疗肺不张，能提高开胸手术患者的疗效。

肺不张；开胸手术；分析

肺不张是胸外科手术后常见的并发症之一，开胸术后并发肺不张的占18%～30%，其死亡率高达30%～46%[1]，本组开胸术后肺不张发生率为17.3%。肺不张如处理不及时，可致患者肺部感染，甚至呼吸衰竭(RF)，增加死亡率；因此，我们拟通过探讨开胸术后发生肺不张的有关因素及预防措施，以进一步提开胸手术的成功率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院胸外科2004年1月～2009年5月常规开胸手术患者共248例，其中术后出现肺不张者43例，占开胸手术的17.3%。43例中，男36例(83.7%)，女7例(16.3%)；年龄28～78岁，平均65岁。其中肺癌及肺良性病变肺叶切除手术31例(72.1%)，肺大疱肺部分切除2例(4.7%)，食管贲门癌手术7例(16.3%)，胸外伤手术2例(4.6%)，纵隔肿瘤切除1例(2.3%)。肺不张发生于术后24h内4例(9.3%)，24～48h12例(27.9%)，48～72h24例(55.8%)，72h后3例(7.0%)；肺不张发生于患侧38例(88.4%)，健侧5例(11.6%)。非肺叶切除术者肺叶或全肺不张16例(37.2%)，肺段不张1例(2.3%)；肺叶切除术者肺叶或全肺不张26例(60.5%)。术后肺不张发生2次以上4例(9.3%)；吸烟患者35例(81.4%)，吸烟指数≥400的22例，200～400的13例。所有患者均经过X胸片或胸部CT明确诊断。

1.2 治疗方法 本组病例先常规超声雾化吸入，协助翻身有效拍背，刺激咳嗽排痰，鼻导管吸痰、吹气球鼓肺；围手术期合理应用抗生素，使用敏感抗生素抗感染等；11例应用纤维支气管镜吸痰并反复灌洗，炎症所致肺不张行局部抗生素冲洗治疗，清除支气管内血凝块、分泌物，促进肺功能恢复。

2 结果

本组开胸术后肺不张多发生在术后1～3d(93.0%)，与文献报道基本一致，吸烟患者占81.4%，肺部手术发生肺不张占76.7%。本组4例死亡(9.3%)，3例死于严重感染、急性RF及多器官功能衰竭，1例慢性阻塞性肺病(COPD)患者肺叶切除术后虽经处理后复张，但术后8d死于大面积肺梗死、急性RF；1例非肺叶切除引起的肺段不张未复张，但仍康复出院；其余病人均完全康复出院。

3 讨论

肺不张是开胸术后较常见并发症，有学者认为[2]患者高龄、吸烟史、肺部感染灶、是否合并重要器官基础疾病、手术直接创伤及手术方式等是术后肺不张发生的高危因素。

3.1 高龄 本组肺不张发生平均年龄65岁。高龄患者开胸手术风险较大的原因并非年龄本身，而在于重要器官功能减退和合并疾病的增加[3]，首先高龄患者术前多有肺功能下降，原有呼吸单位减少、肺顺应性下降，同时有效气体交换面积减少，对氧的利用率下降，机体内环境调节能力下降，易导致内环境失调、免疫功能下降；其次老年患者术前常合并有慢性支气管炎、肺气肿、COPD等肺部疾病，肺排除分泌物的能力下降，极易造成术后支气管分泌物潴留；加之术后切口疼痛、呼吸运动受限、咯痰无力、通气障碍等多诱发肺不张。顾卫东等[4]报道70岁以上高龄普胸手术患者术后并发症发生率为26.3%。

3.2 吸烟 长期吸烟是术后并发肺不张的高危险因素[5]。吸烟可引起呼吸道的炎症反应，巨噬细胞和中性粒细胞聚集，继而释放一系列炎症介质，如蛋白分解酶、氧化剂和毒性肽等，导致肺组织结构的破坏；同时吸烟作为一种毒性因子损伤肺内细胞，削弱了成纤维细胞、上皮细胞和间质细胞的修复功能，包括趋向性、增殖、细胞外基质的产生和重塑等，并可导致细胞凋亡[6]。本组病例男性开胸术后肺不张发生率显著高于女性，可能与男性吸烟等导致肺功能下降、多数咯痰量较多且不易咯出有关。

3.3 术前合并肺内感染 本组病例肺部手术肺不张比率明显大于其他开胸手术，可能与肺部疾病(如肺癌等)易并发阻塞性肺炎及癌性空洞继发感染等有关，方文涛等[7]报道术前呼吸系统合并症、肥胖是术后发生呼吸系统并发症的主要危险因素。对于术前有肺内感染灶的患者麻醉时应用双腔插管可以显著降低肺不张感染的发生，主要是术侧肺萎陷减少术中对肺的挤压伤，降低了术侧感染灶肺的分泌物流到对侧的机会，而且术中对侧肺的通气量也可以得到有效保证；本组健侧发生肺不张就可能与食道贲门癌手术插单腔气管导管术中按压牵拉处于膨胀状态的肺组织，术侧肺感染灶的分泌物流到对侧有关。

3.4 手术麻醉创伤与手术方式 ①患者接受全身麻醉后功能残气量减少10%，用力肺活量可减少20%，并可致小气道萎陷；此外气管插管后，导管的套囊充气使气管支气管黏膜纤毛倒伏和破坏，并有坏死脱落，使患者呼吸道反射损害甚至丧失；②术中操作挤压肺造成肺损伤，支气管成形术吻合口的水肿、狭窄或成角均会增加肺不张的发生；术后胃排空延迟胃扩张等会增加肺不张的发生率；③术中吸引不彻底、术毕膨肺不充分，分泌物使小气道堵塞，加重肺不张的发生；④由于术后呼吸肌功能障碍及胸壁机械力学的改变，尤其是膈肌功能的减弱，使原有的腹式呼吸转为胸式呼吸，致使肺容积减小，特别是肺功能残气量(FRC)明显下降导致气道过早塌陷而出现超过1h的低潮气量通气即可导致微小的肺不张[8]。本组行肺叶切除术患者，其肺不张发生率显著高于行食管或其他手术的患者，与肺叶切除及术中牵拉、挤压、揉搓肺组织导致肺表面活性物质减少、缺乏或失活，肺顺应性下降有关。

另外，术后肺水肿、呕吐物误吸也是肺不张的重要原因[9]。

4 预防

充分呼吸道准备，对吸烟者要劝其戒烟，停止吸烟1～2周后方可手术；对患者作术前的呼吸功能锻炼，做腹式呼吸深呼吸，以减少术后呼吸道感染的机会；积极治疗呼吸系统原有疾病，改善原有肺部疾病的不良状况，合理应用有效足量的抗生素[10]；营养支持、纠正贫血和低蛋白血症，促进氮平衡，提高全身抵抗力。

选用术后疼痛轻的切口和简洁实用的术式，缩短麻醉和手术时间；采用对肺功能损害小的麻醉方法及药物，维持稍大潮气量通气(8～10ml/kg)，至少给予每小时一次过度通气，以防肺泡萎陷，术毕充分膨肺彻底吸尽气道分泌物后方可拔管；正确掌握输液量，防止肺水肿；需长期留置胃管减压者，宁可改做胃造口，以免影响咳嗽、咯痰。

术后痰液储留是发生肺不张的核心问题。在病情允许的情况下采取半卧位，通过重力使膈肌下降，以有利呼吸运动，并鼓励患者咳嗽排痰[9]；充分镇痛避免使用抑制呼吸中枢的药物，采用肋间神经冷冻镇痛，可有效减低肺部并发症的发生率[11]；患者麻醉清醒后指导呼吸，每隔2小时进行深呼吸10～20次，平卧位时加强腹式呼吸，指导患者反复用力吹气球，使肺叶重新膨胀；使用超声雾化吸入湿化呼吸道，每日2～3次，并使用沐舒坦等药物使痰液变稀容易咳出；对痰多而黏稠、咳痰无力者，适时吸痰，必要时用纤维支气管镜吸痰；早期活动可预防坠积性肺炎；抗生素的使用应以早期、短程、适当增大剂量、有针对性及联合用药为原则。

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[9]潘铁成,殷桂林.胸心外科急症和并发症[M].北京:人民卫生出版社,2006:131.

[10]任光国,周允中.胸外科手术并发症的预防和治疗[M].北京:人民卫生出版社,2004:106-111.

[11]陈涛,潘铁成,李军,等.不同镇痛方式对开胸术后的镇痛效果及肺部并发症的影响[J].现代肿瘤医学,2009,17(5):847-848.

Objective To investigate the risk factors, prevention and treatment of atelectasis after thoracotomy. Methods The risk factors of pulmonary atelectasis and its prevention were reviewed and analyzed through the retrospective analysis of 43 cases of post-thoracotomy atelectasis.Results In this group the thoracotomy atelectasis being related to a variety of factors will usually occur after 1-3 days after thoracotomy. The incidence of pulmonary atelectasis is 17.3% while the mortality rate is 9.3%, the patients mainly died of serious infection, acute respiratory failure and multiorgan failure. Conclusion Thoracic surgery patients with the occurrence of postoperative pulmonary atelectasis have intimate relationship to ages,smoking history, focus of lung infection, operation direct trauma surgery anesthesia, the way of operation and whether there is a merger of underlying diseases of the vital organs. Leading to retention of bronchial secretions timely, lifting of the endobronchial sputum retention, promoting atelectasis lung reexpansion as soon as possible, selecting effective antibiotics to prevent and treat atelectasis after thoracotomy can improve therapeutic effect on patients undergoing open heart surgery.

Atelectasis; Thoracotomy; Analysis

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.050

618000 四川德阳市第二人民医院胸心外科 (夏建国)