布-伽氏综合征介入治疗方案完整性的临床研究

褚建国

布-伽氏综合征（Budd-Ch iari synd rom e BCS）是由肝脏静脉流出道血栓形成为特征的一组综合征。它被定义为从肝内小静脉直到下腔静脉与右心房交界处的所有静脉的阻塞，而由于右心衰竭导致的肝脏流出道梗阻或窦状隙阻塞综合征（Sinusoidal obstruction syndrome SOS）亦称之为肝小静脉闭塞病（Hepatic veno-occlusive disease HVOD）却不包括在BCS的定义中。1845年Bu d d首先描述了BCS的致病因素和临床症状，而Ch ia r i的组织病理学报告是在其半个世纪之后的1899年才发表。从上世纪九十年代初的近十几年来，随着医学影像学成像设备、技术及介入放射学诊疗水平的提高，使BCS的诊断、鉴别诊断及其治疗取得了令人难以置信的提高和飞速发展，我国的介入医师甚至外科医师亦进行了大量病例的临床研究。尽管如此，由于该病症的发生具有地域性，在欠发达地区具有相对集中性，而在我国发达地区和世界范围内仍为罕见病种，大多数医师仍基于现有的知识及数据，对布伽氏综合征的认识与治疗方案的制定仍不十分清晰和欠完整，以至于不少医务工作者在从事了多年BCS的治疗之后，由于疗效不尽满意而产生困惑。本文将根据我院20年来368例BCS介入治疗经验，探讨和阐述对BCS的治疗方案制定以及对远期疗效的影响。

从20世纪90年代初开始，我国对BCS的诊断与治疗上升了一个新的高度，此时介入医师开始涉及BCS。在亚洲尤其是中国，BCS多为肝段下腔静脉狭窄或闭塞型病例，介入医师把注意力也常常集中在下腔静脉阻塞的造影表现上，各支肝静脉及副肝静脉的状态往往被人们所忽略，换言之，那时尚未建立起肝脏相关静脉血管之间关系的概念，更未将肝脏流出道阻塞而继发的门静脉高压症纳入治疗方案之中。尽管在那段时间里，不少作者也将BCS进行了不一而足的分型，但其注意力多集中在肝段下腔静脉的膜性或节段性闭塞或狭窄的程度与范围上，以此来指导介入医师的介入治疗，其方法主要是肝段下腔静脉的球囊扩张及支架植入。由于西方国家的BCS多由于肝静脉闭塞所致，与我国常见的多发生于肝段下腔静脉狭窄或闭塞的BCS具有较大的不同。所以我国的介入医师在BCS的治疗处理方面对下腔静脉做足了功课，经过破膜、球囊导管扩张抑或支架置入后即告完成，但其临床疗效往往令人失望，甚至患者的症状随着下腔静脉支架的置入而进一步加重，例如腹水增多、尿量减少甚至不久即出现食管胃底静脉曲张破裂出血。尤其在置入网状下腔静脉支架后，上述病情恶化进程更为迅速。

肝静脉或肝段下腔静脉流出道的梗阻均可增加了肝窦压力，该压力的增高直接导致肝瘀血、肝脏血流灌注减少及门静脉高压。肝脏淤血引起肝功能障碍，将进一步发展为肝坏死和肝纤维化及肝硬化。门静脉高压出现之后，其相关并发症将逐渐产生，仅解决下腔静脉的狭窄或闭塞，其门静脉高压并未得到根本解决，所以疗效不佳亦在情理之中。近几年，介入医师已将视野扩大到肝静脉，也采取经颈静脉入路或经皮经肝入路对肝静脉进行介入干预，介入手术的风险不小（因患者存在大量腹水），手术耗时较长，在肝静脉内进行留管静脉内溶栓、球囊导管扩张抑或支架置入，最终疗效满意的病例寥寥无几，一般患者会在手术的当天感觉尚可，从第二天起病情进行性加重，原因是费力开通的肝静脉由于血管内皮下释放大量凝血因子而迅速血栓形成，患者的临床症状开始逐渐加重。

亚急性或慢性BCS患者由于病程长，无论肝脏流出道阻塞部位的高低，均可导致肝窦的压力升高，最终导致门静脉高压。静脉充血进而引发肝组织缺血和继发肝细胞坏死，直接累及肝小叶中心区的肝小静脉，肝内广泛的肝小静脉均已扭曲和闭塞，来自肝动脉或门静脉的血流已无法通过肝小静脉流入肝静脉；离肝性门静脉血流只能逆向流入巨大的侧枝循环静脉经奇静脉回右心，此时的门静脉已经沦为肝动脉的出肝引流静脉，门静脉血液的生化过程无从谈起。显而易见，刻意或努力地开通肝静脉无疑是徒劳和无益的。副肝静脉的代偿在BCS患者肝静脉或下腔静脉均闭塞致肝内血流动力学紊乱时起到至关重要的作用，来自肝内肝动脉、门静脉的大部分血流经副肝静脉引流出肝，而当副肝静脉扩张不足时或被介入医师所置入的网状下腔静脉支架将肝静脉开口所屏蔽时，承担起引流肝内血流出肝的重任落到了门静脉的身上，由于门静脉不存在静脉瓣，压力决定门静脉内血液的方向，此时门静脉呈离肝性血流，门静脉血流只能逆向流入胃冠状静脉、自发性脾肾分流静脉或胃肾静脉等巨大的侧枝循环静脉回右心，至此距离食管胃底静脉曲张破裂出血已为时不远了。肝脏血液无法排出，导致肝窦压力增加和肝淤血。向肝性门静脉血流受阻进而产生门静脉高压。随后静脉瘀血、肝窦压力的增加，直接导致导致门静脉血流灌注的减少。肝脏血流灌注的减少造成肝细胞缺血性损伤，肝细胞坏死后逐渐纤维化，再生结节性增生，最终导致肝硬化。在慢性病例中，如果肝窦压力没有降低及肝脏瘀血未被解除，此时门静脉附脐静脉尚未开放或自发性门-腔分流建立并不完善，BCS将最终发展为肝功能衰竭。

组织病理学及肝脏血流动力学的变化提示介入医师术式方案的完整性有必要提上议事日程，对于BCS患者，尤其是亚急性及慢性BCS患者来说，只开通下腔静脉或肝静脉而忽略继发门静脉高压的存在其疗效实则难以令人满意。门静脉高压相关并发症中食管胃底静脉曲张破裂出血最为凶险，首次出血的死亡率高达40%，即便未发生出血，仅难治性腹水一项已令我们感到非常棘手。

虽然我国的BCS多见于肝段下腔静脉狭窄，DSA血管造影表现引导介入医师将注意力集中在该段血管上，不但忽略了相邻的肝静脉或副肝静脉状态如何，更重要的是忽略了下腔静脉病变两端的压力梯度高低的术中测定。常常只根据DSA造影征象决定是否进行介入治疗，这种情况在下腔静脉狭窄病例中最为常见，所以前些年也有人呼吁减少下腔静脉支架的滥用。肝脏流出道阻塞造成的后果是门静脉血栓形成和尾叶的肥大。BCS患者中约15%～20%的病例并发门静脉血栓形成。因为尾状叶是唯一可以直接引流入下腔静脉的肝段，所以常发生代偿性肥大。尾状叶本身的肥大可以直接压迫肝段下腔静脉使其狭窄，进一步加剧本已存在的肝脏充血。肥大的尾状叶直接压迫肝段下腔静脉使其狭窄，造影虽可见狭窄，但往往狭窄两端的下腔静脉却不存在压力梯度差，此时无论对该狭窄进行球囊扩张或支架置入均无临床意义，患者的临床症状亦无法得到改善，这就是为什么BCS在介入术后疗效不佳的原因之一。另外，处理BCS下腔静脉时，并非一定要置入支架，临床实践中我们发现：下腔静脉膜性闭塞病例在破膜之后，经过球囊扩张已经足矣，支架置入与否作用并不十分显著。倒是近几年常见到由于下腔静脉支架近心节金属疲劳造成支架开焊而散于右心房的病例；也见到将两节支架用于下腔静脉而弹入右房的病例（一般下腔静脉支架的选择至少应该三节）。所以，在处理BCS下腔静脉时，不得已不置入支架。

有人会反问，我们对下腔静脉进行球扩或支架置入后，也没对肝静脉进行干预，为什么BCS患者的症状也会缓解？疗效也不错呢？原因是短期内BCS患者的副肝静脉、胃冠状静脉、脾肾分流及胃肾分流等侧枝循环静脉的充分代偿起到了至关重要的作用。如果患者为下腔静脉膜性闭塞BCS，肝脏的回心血流（包括肝动脉及门静脉）在下腔静脉开通前主要经过上述侧枝循环静脉及腰升静脉-奇静脉回右心，而副肝静脉需经过下腔静脉向下逆流至髂静脉水平后，再向上经奇静脉回右心。下腔静脉开通后，只不过将副肝静脉的代偿途径缩短，可以经已开通的下腔静脉直接向上回流，使其路径缩短而已。但肝静脉阻塞所引起的肝脏血流动力学紊乱及恶化，如肝窦状隙血流量减少压力升高，这直接导致肝窦的压力升高，最终导致门静脉高压的问题尚未解决。静脉充血进而引发肝组织缺血和继发肝细胞坏死，严重的缺氧性损伤可以导致肝合成、分解、代谢及解毒功能的恶化问题亦未得到缓解。久而久之，门静脉高压相关并发症逐渐出现，尤其是胃底食管静脉曲张破裂出血的潜在威胁依然存在，上述危险的发生只是时间的问题。

既然门静脉高压症的出现是BCS的必然结果，而我国的BCS的介入治疗为什么往往仅限于下腔静脉或肝静脉的开通？这里存在一个比较棘手的难题，那就是迄今对门静脉高压的介入治疗技术--T IPS发憷，由于技术难度过大、术中严重并发症一旦发生不可挽救，能够自如驾驭T IPS技术的医院和医师仍然较少，所以无力或不愿对难度较大的门静脉高压进行介入干预，经颈静脉入路的T IPS不易掌握，也有人避重就轻采用经皮经肝入路方式进行处理，但这种方式只能对胃冠状静脉等侧枝循环静脉进行栓塞而不产生分流，如此门静脉压力在胃冠状静脉栓塞后更行增高，门静脉高压相关并发症严重程度非但没有减轻，反而变本加厉。

经过近20年的临床实践表明：BCS的内科治疗常无济于事，外科手术治疗的风险/利益比差，即创伤大、恢复慢及疗效不明确的诸多弊端使其已近被淘汰的边缘。介入放射学技术对于BCS的治疗充分显示出微创的优势，同时也将明确的疗效提升至新的高度，也使风险/利益比发挥到极致。既然介入放射学技术对BCS的治疗具有如此明显的优势，但接下来就应该将对BCS治疗的方案进行深入及系统的研究和制定，使其尽可能完整，不能只完成一半之后再交给外科处理：要么切脾断流，要么开放式外科门-腔分流，抑或肝移植，即便某医院不愁供肝来源，作为BCS这种以“穷病”著称的人们又有谁能承担得了在他们看来是天文数字的医疗费用呢？如此也就失去了微创治疗的意义和有悖于BCS介入治疗的初衷。

BCS患者的各支肝静脉常常受累，到底是否有必要对肝静脉进行开通？经过近20年368例BCS介入治疗实践，我们的观点是：如果急性期BCS，病程较短，而且下腔静脉不存在任何问题的情况下，可以对闭塞或狭窄的肝静脉进行介入处理，否则，只对肝静脉进行介入治疗不存在任何临床意义，尤其是在肝静脉内支架植入就更不应该了。当BCS发生时，顺序是肝窦淤血-肝小静脉-肝静脉，刻意在“下游”用心费力地去处理、开通肝静脉，岂不知处于上游的肝内肝小静脉分支已经早已闭塞，清理再好的肝静脉由于得不到血流而迅速再次闭塞。所以除非急性BCS病例，否则完全没有必要去开通和疏浚肝静脉。况且我们又能遇到几例急性BCS患者呢？这类患者往往还在乡医院或社区诊所里当做急性胃肠炎误诊处置，所以，我们所见到的BCS患者至少是亚急性或慢性病例，此时，门静脉高压症状已经产生，单独处理肝静脉已经毫无临床意义。

综上所述，搞清BCS肝内外血流动力学紊乱的来龙去脉，在初步解决下腔静脉狭窄或闭塞之后，应该进一步分析继发性门静脉高压所带来的诸多问题并加以解决，处理的方法首推TIPS分流术，并根据TIPS术中造影将发现所有侧枝循环静脉逐一栓塞。嫁接支架分流术是该治疗方案完整性的具体体现。一般说来，嫁接支架分流术分为两个步骤：先期支撑和恢复肝段下腔静脉，然后再经该“Z”型支架的菱形缝隙穿刺门静脉分支，建立门-腔静脉分流通道，使上述两只架形成嫁接吻合形态，达到理想的肝脏血流动力学循环。由于此类BCS患者已经合并重度脾功能亢进，应该在上述两项介入治疗之后进行功能性血流脾动脉栓塞术（Functional sp lenic artery embolization FSE），而不是既往常见的部分性脾动脉栓塞PSE。如此，BCS的介入治疗方案就具备了较为理想的完整性，BCS介入治疗的远期疗效将得以进一步提高。