颈段高位食管内支架的介入治疗

2010-02-06 06:32王书祥王立富孙陵吕朋华王福安耿素萍蔡明玉黄文诺
当代医学 2010年35期
关键词:颈段食道高位

王书祥 王立富 孙陵 吕朋华 王福安 耿素萍 蔡明玉 黄文诺

颈段高位食管癌患者传统外科无法采取有效手术治疗,颈段高位食管癌晚期食管梗阻常致进食困难,或晚期向周围侵犯出现食管气管瘘及食管纵隔瘘,患者的生存期通常较短。自颈段食管内支架技术应用后,患者的生存期及生活质量得到了明显改善,我院自2006年3月一2010年3月收治22例高位食管癌患者在DSA下进行内支架治疗,现报告如下。

1 材料和方法

1.1 一般资料 我院收治的22例患者,男13例,女9例,年龄43—86岁,平均64.7岁,均为颈段高位食管癌患者,本文颈段高位指食管起始部位至胸锁关节上缘水平之间的食管区间,食管起始端以食道造影梨状隐窝下极存留对比剂处下2cm为定位点,下缘约第三胸椎上缘[1-2]。其中食管癌或术后吻合口复发狭窄13例,颈部食管-胃吻合口瘘及纵膈瘘3例,高位颈部食管-气管瘘4例,甲状腺癌术后复发颈段食管侵润致食道狭窄2例。所有病例临床表现均为吞咽困难或呛咳,均行食道造影,一般用造影剂,防止使用钡剂进入气管,了解梗阻部位及长度。均行CT或M R I检查,了解食道周围与气管、纵隔、肺部的情况。均行胃镜检查及活检确诊,病理结果为鳞癌1 6例,腺癌6例,其中20例行放疗或行术后放疗。

图1 支架置入后

1.2 方法 术前口服盐酸利多卡因胶浆行口咽部麻醉。患者取仰卧位,在DSA造影机透视下,经口服非离子型造影剂,明确食道狭窄的长度及位置,做好骨性标记,做好梨状隐窝下极标记。再经口咽部用超滑导丝探索通过狭窄段,确认导丝远端至胃内,再引入单弯导管交换并置入超硬导丝。对于狭窄严重的用沙氏扩张条或球囊行扩张术,并观察患者呼吸状况。如出现呼吸困难可考虑先置入气管支架后再置入食道支架,完成扩张后,沿导丝送人支架置放系统,释放支架后撤出输送系统及导丝,支架自行膨胀。 术后口服造影剂,观察食管通畅情况及瘘口封堵情况。

图2 支架下移,套入支架后仍渗漏

2 结果

本组22例患者,食道造影示中度至重度狭窄22例,合并有吻合口瘘及纵膈瘘3例,高位颈部食管-气管瘘4例,肿块对气道的压迫致气管狭窄3例,共置放23个食道支架,3个气管支架,食道支架及气管支架为国产南京微创公司生产,食道支架为定制带膜捆绑式编织支架,气管支架无膜,所有支架均一次置放成功,合并有食道一气管瘘,吻合口瘘及纵隔瘘的患者支架置放后瘘口均完全闭塞,但有4例支架上缘有渗漏,支架置放后15个支架完全膨胀,8个支架虽然未完全膨胀,但造影剂通过顺利,术后第3天用造影剂复查,支架均完全膨胀,3个气管支架均完全膨胀。所有患者术后均有不同程度的胸骨后疼痛感,经对症处理后均缓解。1例因放置食道支架后出现呼吸困难,立即再置入气管支架后呼吸困难缓解,2例先置入气管支架后再置入食道支架,患者呼吸状况改善,7例合并瘘的患者,1例1周后食道大出血死亡,3例术后1月因感染未能控制致呼吸衰竭死亡,其中1例食道-气管瘘支架术后1个月复查见支架稍移位,支架向左侧推移,且出现瘘,再次上端套入支架14m m*70m m,仍可见贴壁不紧渗漏,堵瘘效果稍差(图1,2)。另1例食道上端癌放疗后复发狭窄伴气管瘘,放置支架14mm*100mm,术后支架上缘在C6下缘,未完全膨胀,杯口贴壁不紧有渗漏(图3),支架内造影通畅,3天后复查,支架完全膨胀,无明显渗漏。3例3个月后恶液质多器官衰竭死亡,13例6个月后因肿瘤进展或转移死亡,2例患者经过综合治疗及对症处理1年后,支架尚通畅,能进食流质。

图3 支架置入后,上端渗漏

3 讨论

3.1 食管入口位置的确定

高位颈段食管癌内支架治疗已愈来愈广泛地应用于临床,取得了较为满意的疗效,但颈段食管因其特殊的解剖位置,食管入口定位较难,1997版U ICC食管癌的病变部位的分段标准:颈段指食道入口或环状软骨下缘至胸骨柄上缘[3]。环状软骨下缘是解剖学骨性标志,通常20岁以后才逐渐从上向下发生钙化,X线下难以清楚显示环状软骨下缘位置[4],即食管入口的位置,吴刚等[2]通过健康人口服钡剂食道造影和尸体标本测量,提出梨状隐窝下极的概念,吞服对比剂后梨状隐窝内常暂时性滞留对比剂,X线下清晰可见,便于X线显影定位。以梨状隐窝下极水平以下2cm推断食管入口的位置,便于术中口服造影剂定位,且不受仰头或低头的体位变动影响,这样最大限度的利用了颈段高位食管,尤其是食道癌术后行主动脉弓上吻合的病人。本组病人均采用这种定位食管入口位置的方法,将支架上缘递送至梨状隐窝下极水平下2cm,释放支架,其支架上缘即在食管内,未曾出现吞咽功能障碍,喉头水肿致呼吸困难。据报道该法放置内支架上缘最高达C4中1/3水平,未见严重并发症[2]。如食道造影示狭窄在C 7水平下,此时做好骨性标记就能成功释放。本组有1例出现呼吸困难症状,非食管入口处支架释放压迫所致,而是食道上端病变肿块推移压迫气道,导致呼吸困难,经立即放入气道支架后症状缓解,没有造成窒息甚至死亡的严重并发症实属万幸。虽然病例均经过CT或MR I检查,但要认真阅片,做好充分的术前准备,我们不仅要关注食管入口的位置,而且要充分评估食道支架置入后,食道肿块对气道的压迫程度,防止死亡的发生。在经验教训的基础上,后2例病人先置入气管支架后再置入食道支架,患者呼吸状况改善,进食通畅。对堵塞瘘口的病人,定位更要精确,尤其高位瘘口的堵塞,更要明确食管入口位置,尽可能靠近食管入口位置充分堵塞瘘口而不影响吞咽功能,会厌功能。另外,支架上缘及杯口的贴壁性也影响堵瘘的效果。

3.2 支架的选择

对于高位颈段食管癌尽量放置支架治疗,虽然胃肠造瘘也能延长病人的寿命,但放置支架后可以进食,无疑提高了病人的生活质量,拟放置支架病人进行食道造影可在站立位,或卧位,行正位,左、右前斜位观察狭窄段的长度,支架置入的长度一般要上、下两端均超过病灶2cm,防止肿瘤内膜增生及肿瘤侵入堵塞引起再狭窄,但对颈段病变我们的经验是要个性化处理,定制支架。CT,M R I检查了解患者食管狭窄或瘘的部位,狭窄的长度,对周围邻近组织的侵犯和压迫气管的情况,注意邻近胸段的病变可侵犯主动脉弓,导致大出血死亡[5]。只有全面评估患者情况,才能选择好支架的形态、长短、内径、柔软程度,我们均对颈段病变行个性化处理定制支架,保证支架治疗效果,避免并发症的发生。我们一般选用定制内径12-14cm的支架,上下杯口状或者球形状,直径选用16cm,减轻对食道壁的刺激。长度不宜过长。对一般堵塞瘘口的支架必须覆全膜,保证堵瘘效果,对食管-胃吻合口瘘要选用个性化的蘑菇状支架,尽量减少残胃内容物的返流。对解除狭窄的支架可杯口不覆膜,防止支架移位,这样的小管径支架可以减轻异物感及疼痛感,而不影响流质或半流质的饮食,我们一般选用南京微创公司生产的编织型支架,高位颈段食管具有强力的环形收缩力,吞咽动作牵拉时纵向活动度也大,故Z型支架支撑性较强不适合,进口支架管径较粗,价格高昂,也不适用于高位颈段食管,而单丝编织型支架,其柔顺性较好,贴壁也好,对会厌部刺激小,易于耐受,选择合适的支架是成功的重要因素[6],当然术者术中定位准确,熟练的操作更显关键。

3.3 术后并发症

高位颈段食道内支架置入难度较大.置入后最常见疼痛不适感,经对症处理后多能缓解,支架的移位也多见,单纯狭窄病人支架稍移位尚能进半流及流质,如堵瘘病人支架移位往往再瘘,或沿支架上缘渗漏,病人反复感染导致死亡。另外,肿块进展推移支架贴壁不紧渗漏,或狭窄伴瘘病人食道上段过度扩张,支架杯口贴壁不紧渗漏,也反复感染导致死亡,这成为我们今后治疗的难点,对堵瘘病人支架治疗仍有待同道们进一步探索指导。再狭窄梗阻可因食物团块堵塞,可沙氏扩张条疏通,如内膜增生及肿瘤侵入堵塞,可再次置入支架,由于病人生存较短,并不多见。

总之,高位颈段食道内支架置入具有疗效可靠、并发症少的特点,是提高生活质量、延长生存期的重要的姑息治疗方法。对高位颈段堵瘘病人支架治疗仍是我们今后治疗的难点。

[1]茅爱武.高中度.颈段食管梗阻的金属支架治疗[J].老年医学与保健.2002.8(4):201-202.

[2]吴刚.韩新巍.臧卫东.等.咽喉、食管入口的解剖学观测对高位食管内支架置入的临床意义[J].介入放射学杂志.2005.14(2):146-149.

[3]吴沛宏.黄金华.罗鹏飞.等.肿瘤介入诊疗学[M].北京:科学出版社.2005:414-425.

[4]荣独山.主编.X线诊断学[M].第2版.(第3册.骨、关节、眼、耳鼻喉).上海:上海科学技术杂志社.2000.495-496.

[5]李罗平.卢国春.食道支架术后并发症的分析[J].实用放射学杂志.2008.12(3):364—365.

[6]陈君辉.胡大武.王光建.等.国产被膜支架治疗食管恶性狭窄疗效观察[J].实用放射学杂志.2003.19(4):377-378.

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