一例肿瘤晚期患者褥疮的护理体会

尚妍 李燕 张荔

褥疮是因神经营养紊乱，血液循环障碍，局部组织持续缺血，营养不良，以致局部组织失去正常机能而形成的溃烂和组织坏死[1]。一旦发生褥疮，不仅影响病情，还给病人增加痛苦，严重威胁着病人的健康及生命。因此，在护理工作中，特别是肿瘤晚期病人，应加强基础护理，杜绝褥疮及其他并发症的发生。现将一例肿瘤晚期患者褥疮的护理体会报告如下。

1 一般资料

患者张某，女性，52岁，身高158cm，体重59kg，左乳癌术后，肝、肺、头颅转移。

2005年2月行左乳腺癌根治术，2005年6月CT检查示肺转移，2005年7月CT检查示肝转移，2006年2月CT检查示头颅转移。于2006年4月24日轮椅入院。4月28日骨扫描及胸CT检查示颈、胸椎转移，6月1日合并脊髓压迫症。护理查体：患者神志清楚，周身皮肤完好，腰椎以下感觉运动、反射消失、大小便失禁。患者因颈、胸椎骨转移，腰背部活动后疼痛，不能配合翻身，与家属共同劝导患者无效。入院时患者食欲差，每日3餐，每餐2两，进普食。自6月1日起患者每日1～2餐，每餐1～2两，进流食。住院期间患者持续呈贫血、低蛋白血症状态，白蛋白波动在23.6～27.7g/L，血色素波动在59～103g/L。

2 压疮及护理日志

6月8日患者骶尾部可见一4cm×4cm的Ⅱ度压疮，色暗红，无破溃，给予溃疡贴外用，与家属共同做患者工作，并与医生协商予患者止痛贴外用；患者因惧怕腰背部疼痛，无法长时间保持侧卧，不能很好配合翻身。

6月12日查体骶尾部见一10cm×7cm×2cm的Ⅳ度褥疮，中央呈黑色结痂，遵医嘱给予静脉抗感染及止痛治疗。每日予庆大霉素盐水清创，藻酸盐、清创胶及渗液吸收贴换药。再次与家属共同为患者进行心理护理及健康教育，讲明压疮发生的原因和翻身的意义，并提前予止痛针肌注，患者可适当配合翻身。

6月19日渗液减少，创面8cm×6cm×1.5cm。

6月26日创面干燥，周边可见鲜红色肉芽组织生长，创面8cm×6cm×1cm。

7月3日创面干燥，创面6cm×5cm×1cm。

7月7日骶尾部创面左侧发现一深4cm的窦道，并有脓性分泌物，予清创换药处理，创面8cm×6cm×3cm，同时遵医嘱庆大霉素盐水清创换药2次/d，给予自备抗炎褥疮专用消毒液换药。7月10日创面渗液明显，创面范围增至7.5cm×10cm×4cm，窦道深4cm，可见黑色、黄色坏死组织。请压疮护士会诊，嘱庆大霉素盐水清创换药2次/d，敷料：藻酸盐、清创胶、银敷料及棉垫。

7月11日清创换药时创面上侧发现一3cm窦道。

7月17日创面渗液较明显，创面10cm×11cm×4cm，色鲜红，左侧窦道深2cm，上侧窦道深3cm，继续清创换药2次/d，敷料：藻酸盐、清创胶、银敷料及棉垫。

7月24日渗液较前减少，创面11cm×11cm×3.5cm，色鲜红，左侧窦道深1.5cm，上侧窦道深2cm，可见暴露尾骨和筋膜组织。换药2次/d，敷料：藻酸盐、溃疡糊及棉垫。

7月31日创面10cm×10cm×3.5cm，左侧窦道深1cm，上侧窦道深1.5cm，可见暴露尾骨和筋膜组织，压疮护士指导用诺塞林盐水湿疗伤口，敷料外敷。

8月7日创面10cm×8cm×3cm，左侧窦道深0.8cm，上侧窦道深1.5cm，换药同前，创面新鲜肉芽组织生长良好。

8月14日创面10cm×7cm×3cm，左侧窦道深0.8cm，上侧窦道深1cm，可见暴露尾骨和筋膜组织，肉芽组织生长迅速。为进一步治疗于当日转入外院。

3 护理难点

3.1 患者全身多处转移，骨转移、脊髓压迫症，下肢截瘫；大小便失禁，持续背部疼痛等，不能配合翻身，给护理工作带来重重困难。

3.2 患者为晚期肿瘤恶液质，且压疮创面渗液多，故丢失蛋白质多，呈低蛋白血症，影响了组织愈合；患者营养不良，至抵抗力下降，加重了局部感染机会。

3.3 患者为晚期肿瘤病人，病程长，情绪波动大，加之突然丧失活动能力，对治疗缺乏信心，经常表现出痛苦、绝望，对医护人员的不信任。

4 护理

4.1 心理护理 当一个人丧失活动能力，日常生活必须由护士及家属帮助才能进行时，会改变个体对自我身体形象的概念，因此极大的伤害了患者的自尊心[2]；同时由于对自己身体状况和经济问题的担忧，也会给患者带来极大的心理压力。为此，我们在护理过程中根据患者的性格特点，细心观察，耐心解释，及时了解患者的心理状态和需求；交谈时，选择合适的沟通方式，并充分发挥肢体语言的作用，及时给予心理疏导；为患者布置温馨病房，张贴、悬挂患者喜欢的字画、挂件，播放患者喜欢的音乐、故事，让家属与患者共同回忆过去的快乐事情，同时，做好社会支持系统的工作，使家属在情感上给予关怀，精神上给予支持，生活上给予照顾，使患者感到了亲人的温暖和医护人员的关心，患者心情好转，也能逐渐配合治疗和护理。我们深知：真心的微笑是开启良好护患沟通的万能钥匙。不管是心情好与坏，身体累与乏，只要我们进入病房，一切与工作无关的事情都会抛到脑后，以饱满的热情投入到护理工作中。

4.2 整体护理 充分发挥整体护理的优势，为患者提供全身心的、连续性的服务。由主管护士主要负责，护士长和压疮护士指导，班班认真交接病情、治疗、皮肤、管路，特别是患者的心理动态，使接班护士工作目标明确，并且，我们广泛查阅资料，积极采纳新的更有效更适合患者的褥疮治疗方法，从而使我们的护理工作得到了患者及家属的一致好评。

4.3 换药护理 加强责任心，严密观察患者病情变化，及时与医生沟通；严格无菌操作，根据创面情况及时与压疮护士取得联系，以得到及时的指导；每日动态评估患者状况，重点收集患者的皮肤、排泄、营养、创面分泌物及肉芽生长状况，及时调整局部和全身护理计划。

4.4 尿便管理 患者大小便失禁，增加了护理的难度。长期留置导尿会引起尿路感染，为此，每日清洁尿道口2次并膀胱冲洗；大便失禁不及时处理会造成局部皮肤的破溃感染，保持肛周皮肤的清洁、干燥就显得尤为重要；同时注意保持衣服、床单、被褥清洁、柔软、平整、干燥，为患者创造一个温馨、舒适的修养环境。

4.5 饮食护理 机体受损伤后，蛋白质分解增加，储备减少[3]，营养不足可延迟创面愈合，降低免疫力，因此要保证蛋白质、糖、脂肪、维生素及微量元素的合理供给。每日指导患者和家属制定合理的膳食计划，以患者可接受为标准，注意饮食色、香、味的搭配。同时配合医生，通过静脉营养加强患者自身抵抗力。

4.6 体位与护理用具的使用 经常变换体位，每3h翻身1次，必要时随时翻身，在变动体位时检查皮肤受压情况，体位安置妥当后，可在身体空隙处、骨隆突处和易受压部位垫软枕或海绵垫。

4.7 病室 将患者安置在单人间，严格限制探视陪住人员，减少人员走动，桌面、椅面用0.5%清洗消毒剂擦拭，地面用0.1%清洗消毒剂擦拭，病室紫外线照射消毒3次/d。

4.8 社会支持系统 及时向家属介绍压疮进展及护理措施情况，并向家属讲解如何配合医护人员进行治疗护理的重要性，如何为患者提供合理的膳食，补充营养，更要使家属明白亲人的关心与体贴不仅能给患者提供身体护理，更重要的是给予心理护理，鼓励亲戚朋友探望，减少患者孤独感，增加患者与病魔斗争的信心。

5 讨论

以往普遍认为干爽清洁有利于伤口的愈合。自20世纪60年代初，Winter首先提出了湿润环境更有利于创面愈合的新观点[4]。科学家经过三四十年的研究发现，上皮细胞无法移行于干燥结痂的细胞层，而需花时间向痂皮下的湿润床游移，上皮细胞必须在湿润的环境下才能快速的增长，促使伤口加速愈合。此次通过将湿性护理应用临床治疗效果较好，且方法简便，护理人员易掌握和操作，减少了换药的次数，减轻了患者的痛苦。

[1]白继荣.护理学基础[M].北京:北京医科大学中国协和医科大学出版社,1997:207.

[2]沈亚红,沈国芬.一例低位截瘫患者并发巨大褥疮的护理体会[J].中西医结合杂志,2005,14(20):2747.

[3]杜克,王守志.骨科护理学[M].北京:人民卫生出版社,1995:348-349.

[4]Winter GD.Formation of the scab and the rate of epithelialization of superficial wounds in the skin of the young doumestic pig[J].Nature,1962,193(12):293.