加强输血安全的新技术

杨珊 李聚林

提到输血安全，大多数人想到的是防止因输血传播的各种疾病。输血安全不仅仅只是血液的安全，在过去的三十年中，人们主要关注血液制品的安全，其结果是输血传播疾病的风险大大减少。尽管取得这一成就，但输血总体的安全(输血治疗的整个过程的安全)仍取决于血液采集到输血的许多环节的合作和联系[1]。在美国错误输血的风险比输血传播乙肝、丙肝、艾滋病病毒的风险高3倍[2]。错误输血常由过失错误和认知错误导致。过失错误常发生在操作者忙乱和疲劳时进行重复项目操作时，用机器可以克服此项不足。输血时，最终床边检查和输血前检测样本的贴签是易犯错误的关健点，因此，新的技术应用也是针对这些易出错的环节。现有的技术包括：非计算机设施，条形码技术的床边设施，电子身份识别技术。几种商业化的条形码技术已经进入临床应用阶段并不断改进。无线电电子系统也将很快用于临床。第三个差错监控点是输血决定，这将是信息技术应用具有挑战的领域。本文就当前的几项新技术在加强输血安全方面的运用作一综合概述。

1 错误输血：比我们意识到的更常见。

全球的文献数据表明错误输血的严重性和高发生率已达到不可接受的程度。在美国错误输血一直是报告给FDA输血致死的头号原因(自有这个报告以来)，Sazamn[3]报道1976～1985年向FDA反馈的输血相关死亡报告中，256个死亡报告中(非肝炎，非HIV感染因素致死),51%是由于输了ABO不相容的血液制品导致急性溶血性反应。Linden等[4]根据纽约州收到输血事故报告数据，计算出ABO错误输血的风险是1/140000U。Robillard等[5]报告从魁北克输血事故监测程序数据得知错误输血是很常见的输血事故，发生率为1/12000次输血。Andreu[6]从法国的输血事故监测程序中报告了相似的发现。由于对输血事故认知错误，真实的输血事故发生率比报告的更高。一个最具争议的研究在比利时的三所大学医院进行，他们得出的惊人的结论是输血事故发生率为1/400U[7]。

2 引进新技术

医疗差错通常广义的分为过失差错和认知差错。认知差错发生于医务工作者缺乏足够的知识和错误的运用知识。过失差错由于精神不集中、疲劳、疏忽，在进行重复项目的操作中出错。如血液样本的贴签,病人床边的身份检查都是重复操作的项目,容易犯过失差错。若在病人的样本收集环节出错，后果是很严重的。这种错误有两类：一种是标签错误，一种是血样装错试管。有两方面的操作错误导致样本贴签环节发生错误。一是没有将实际的病人作为数据的来源，二是没有在床边生成并立即贴签，而是预先打印标签。医务人员抽取血样后，将血样带至贴签区，如护士站，有可能使抽取的血样错误地放入贴有另一个病人标签的试管中。Linden等[4]报告在ABO配合输血记录中这类错误占40%。当前的床旁检查对病人的安全保护不够。美国的病理大学发表了两组观察结果，这两组结果分别来自于1994年[8]和2000年[9]的实验，分析床旁检查基本要素，包括病人身份确证，腕带标识和配合的血液标识相符合，病人的身份和血液需求相符合,信息的有效期确认。2000年审查了4000多个输血病例，其中25%的案例没有做到腕带标识和配合的血液标识相符合，也就是说，许多病人没有意识到采取保护措施避免严重输血错误的发生。因此，有必要在病人血样收集贴签和输血前床边检查环节引进新技术以控制错误的发生。计算机输血决定系统利用计算机技术辅助医生作出正确输血的决定，更好地避免输血差错的发生，提高输血治疗准确率。

3 加强输血安全新技术在临床中的应用

3.1 非计算机化技术应用 BloodLoc系统代表非计算机技术的一个例子，目的是减少错误输血。BloodLoc系统为避免病人血样本收集发生错误而使用一个特别设计的腕带, 腕带中有一张嵌入式卡片，卡片中预设有一组数字。病人的血样本收集后，这张卡片就从腕带上取下，作为床旁打印机打印标签的模板。使用此系统时，驱动该系统运行的3个字母号码只能从病人的腕带上获得，真正做到了在床边抽样、在床边贴签。BloodLoc系统为了避免输血前床边检查错误而使用一个塑料的号码锁，用户必须打开这个号码锁才能到达输血袋的端口。在血库，这个号码被拨入塑料锁中封住了装有备用血液的血袋。输血时，用病人腕带上的三个字母号码才能打开此锁。Wenz等[10]报道，在312个病人672次输血中,此设施防止了三次潜在的错误输血。Mericuriali等[11]报道，使用Bloodloc系统为3231名患者输血10995U,发现并避免了4次潜在的致命错误输血。

3.2 条形码技术应用 条形码技术是医务工作者在实验室常规使用的技术, 血袋一旦离开血库,医务人员只能靠肉眼来判读条形码，有必要将条形码技术使用延伸到实验室以外。首先医院应意识到病人的腕带是确认病人身份的主要信息来源的设施，应将只能用肉眼判读的腕带改进为用机器也可判读的腕带，机器判读技术可以为一维、二维条形码或电子身份标识技术。其次，医务工作者，尤其是执行输血的护士和麻醉师需要培训以便能熟练使用条行码技术。为防止错误输血，病人条形码身份确认(在腕带上)和准备输血的受血者条形码身份确认(在血袋上)成为机器判读技术应用的两个首选环节。在病人样本收集时应用的条形码技术系统通常由一个床旁计算机或一个可移动掌上电脑、一个条型码阅读器和一台床旁打印机组成。Lattice公司生产的Medicopia代表了最先进的条形码技术样本收集系统。掌上电脑从医院的信息系统及实验室信息系统收集到病人的一系列信息，如实验室检查结果、试管型号及特别说明。这些信息通过无线网络传输到可移动掌上电脑。在抽血时，用户扫描病人腕带上的条形码，从便携式打印机上打印标签，达到从病人身上抽取血样后，立即在床边生成标签并贴签的目的。Patientsafe Transfuse IDTM系统是一个条形码技术系统，用于输血前床边检查。它由一个手持可移动的条形码阅读器和一台便携式打印机组成，用户扫描自己的ID标识，扫描病人的腕带条码，然后再扫描血液制品的标识，如果数据不相符合，机器就会发出报警声。输血过程记录可以打印并贴入病人医疗记录中。Bridge Medical,Care Fusion和Lattic三家公司也有类似的条形码技术产品。但是条形码技术系统能否减少错误输血发生率仍有待于临床观察。

3.3 电子身份确认标识 电子身份标识(Radiofrequency identification,RFID)与条形码存有相似的数据，与条形码相比，具有以下优点：电子身份标识可以存储更多的数据，且更易使用。RFID的两大功能是定位及标识身份确认。定位即FRID标识放出的电子信号可以被接收者收到，这些远距离放出电子信号的标识是“主动标识”，“主动标识”需要电池发送无线电波，价格昂贵，如汽车的车锁就是“主动标识”。身份确认标识不散发能量，不需电池，是“被动标识”，也叫“聪明标签”。它比“主动标识”便宜很多并且可以应用于各种大小的物件标识，包括血袋标识和腕带标识。“被动标识”必须放在阅读器的能量发射范围内，当标识进入阅读器的能量发射范围，标识上小天线活化了标识芯片上的数据，这些数据可以被阅读器接收到。如商场为防盗而在未出售的衣服上放置的保护性标识就是“被动标识”。对医务工作者而言，主要关注的是血液输注，主要是进行身份确认而不是定位。因此，在病人腕带上使用“被动标识”就可以像条形码技术一样对病人进行身份确认。“被动标识”也可用于血袋标识。RFID不需要肉眼可见的腕带码，这种肉眼可见的腕带码常在手术中被弄湿而丢失，负责执行输血的手术室护士因和病人很少接触，并不认识病人，只能通过名字和医疗记录上的具体描述来识别病人。在病人丧失意识，不能在床旁检查时说出自己名字的情况下，特别容易发生错误。而且手术室输血常常是在紧急和忙乱的情况下进行，这是输血前检查中易犯过失差错的两个关键因素。Sazama[3]报道FDA收到的所报告的输血事故数据中，错误输血最常发生于进行外科手术的病人身上。手术室的环境有利于使用保护病人安全的技术，人为因素及保护病人安全设施联合应用以保证输血安全的实践早已在贫血病人的治疗中应用[8,9,12]。手术室应该成为加强病人输血安全技术实施的理想场所。RFID并没有常规地应用于血样本的收集。美国Maxell公司正在生产用于血样本的RFID。使用特别设计的96孔试管架，RFID编码的试管能够读取数据并将数据传送至实验室计算机系统。这种试管在发展中国家应用价格比较昂贵，随着FRID标识系统持续降价，专家们相信这类标识会在未来被广泛应用。

3.4 聪明的信息存储和输注系统 Alaris是一个正在开发的利用条型码技术和RFID技术的嵌入式泵系统。运行此系统时，用户需先扫描病人的腕带，然后再扫描已编码的血液制品，设施中的软件在启动泵输注血液之前，进行各项数据匹配检查。这项技术原是为大量静脉给药而设计的，现已将此设施应用于输血治疗中。这套系统能否提高病人输血安全性还需进一步研究。一个回顾性的调查实验发现[13]，在重症监护室，聪明泵的使用没有降低药物输注错误的发生率，主要原因是医务人员不能正确使用此系统。这一发现揭示了开发一套可以广泛使用并易于操作的安全输注系统所面临的挑战。

4 临床输血决定技术的应用

当前信息技术在医疗决定中的应用还处于初级阶段。这项技术经历三个水平的发展：文献检索、计算机辅助医疗决定、计算机自动医疗决定。计算机化临床医嘱(physician order entry,POE)已经在许多医学中心实施[14]。有数据显示此系统减少了50%的严重医疗错误，总体错误减少达80%[15]。计算机化POE系统允许更复杂、更清淅及可追踪的临床医生与药师，血库，放射师及医院其他部门的信息交流。计算机辅助决定系统常与POE相连作为临床决定的二级水平计算机技术。该系统使医生易于获得需要的信息，帮助医生作出正确的决定。这些信息包括：药物过敏提醒、药物推荐剂量、使用范围、抗生素选择及其他信息[16]。在输血治疗中，这些提醒能够在血液预定和有输血指征时给医生提供有价值的指导信息。三级水平的医疗决定系统是计算机自动决定系统。尽管计算机辅助决定系统取得了一些成功，但此技术还处于幼稚阶段，还要经过很长时间的发展。有研究显示计算机辅助决定如果设计不合理会产生新的医疗错误[17]。新技术在解决一个问题的同时又产生了一个新的问题。当前还缺乏更多的临床经验，还需要进行更多的研究来评估这些新技术在防犯医疗错误方面的作用。尽管如此，21世纪信息技术将大规模应用于输血安全控制。

5 结语

尽管信息技术在现代社会广泛应用，但在医疗卫生领域的应用相对滞后。虽然在加强安全输血而应用的新技术——非计算机设施、条形码技术的床边设施、电子身份识别技术以及临床输血决定技术等方面取得了一些成绩，但还需要进行更多的研究，以确定哪些技术可以提高病人的输血安全。为减少输血差错，提高病人的输血安全。医务工作者、医院管理者需要共同参与到加强输血安全的新技术的应用中去。

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