1例艾滋病患者并重症低钾血症的护理

刘聪 倪仁芳 牟小军

获得性免疫缺陷综合征(Acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)患者由于自身免疫功能缺陷，易导致各种机会性感染，而AIDS晚期患者多出现低钠血症和低钾血症，特别是合并机会性感染者[1]。我科于2008年10月17日收治1例诊断为“肺炎链球菌肺炎”的AIDS患者，该患者在住院期间中，两次因重症低钾血症而进行抢救。重症低钾血症(血清钾≤2.5mmol/L时)容易产生室性早搏、室性心动过速、室颤、软瘫和呼吸困难等严重症状，如不及时提高血钾水平会危及患者生命[2]。该患者经积极抢救和治疗后好转出院，现将救治过程中的护理体会报道如下。

1 临床资料

患者男，42岁，农民，已婚，因“发热、咳嗽1周，加重伴胸痛2d”于2008年10月17日步行入院。患者1周前出现持续性发热，体温在38℃～39℃，伴咳嗽，咯少量黄白色稠痰，间咯少许血丝痰，2d前自觉症状加重，咳嗽明显，呼吸末伴胸痛。查体:急性面容，体形消瘦，呼吸平顺，双肺呼吸音粗，右肺有少许湿音。患者既往有吸毒史，现仍未戒毒，于2007年12月28日～2008年2月20日在我院住院治疗，诊断为AIDS并金黄色葡萄球菌败血症。2008年1月22日起予D4T+3TC+NVP抗病毒治疗至今。患者入院后第3天(10月21日)出现皮肤巩膜轻度黄染，注射部位有瘀斑，排黄色水样便10次，出现精神差，轻微腹胀、恶心呕吐，出现明显气促，SpO285%，查pH7.494、血清钾1.87mmol/L、血清钠129.80mmol/L，予面罩吸氧，予万古霉素+丁胺卡那抗感染、护肝降酶及营养支持治疗，予口服及静脉补钾治疗，夜间出现胸闷、腹稍胀、恶心明显，无呕吐，气促如前，急查血清钾2.69mmol/L、血清钠130.60mmol/L，予强心利尿治疗。10月23日夜间再诉右胸痛，腹痛、腹胀明显，腹肌紧张，有压痛，无反跳痛，肠鸣音弱，急查血清钾2.26mmol/L、血清钠130.20mmol/L，腹平片示肠胀气，予口服及静脉补钾，予按摩腹部，予多潘立酮、开塞露治疗，10月24日9:00复查血清钾升至3.84mmol/L、血清钠131.80mmol/L，病情开始好转，继续予抗感染、护肝、营养支持治疗，根据血清钾浓度予口服及静脉补钾，病情稳定，于12月9日患者要求出院，于门诊定期复查。

2 护理

2.1 病情观察 重症低钾血症的临床表现无特异性，血清钾数值和临床症状不一致，易发生漏诊和误诊[3]。本例患者入院初期诉胸痛、胸闷，间出现恶心、呕吐、腹胀等症状，以夜间症状明显，值班护士应在主观上高度重视，密切观察病情，监测患者血清钾变化，予床边持续心电监护，随时观察患者心率、心律、心电图变化，做好紧急处理的准备，抢救时忙而不乱。病情观察的主要内容有：①症状与体征：低钾血症患者会出现全身软弱乏力，甚至出现软瘫或呼吸肌麻痹；烦躁，嗜睡；食欲不振、恶心、呕吐、腹胀等症状，部分病人症状不典型，易与消化道疾病或药物不良反应所引起的症状相混淆。护士应具备评判性思维，提高警惕，多关心患者的主诉，切勿以先入为主观念影响判断，应根据客观资料及时告知医生，协助医生做好鉴别诊断。②血清钾监测：作为护士应养成查看患者各种检查结果的习惯，及时发现问题，而监测血钾浓度是临床诊断低钾血症的重要依据，这就要求标本的准确性，要求护士掌握正确的采血方法。采集标本时我们选择肝素钠管为采血管，患者选择半坐卧位，握拳采血，可提高血钾浓度，采血后应及时送检，切忌震荡，避免溶血，杜绝在输钾管道采血，预防假性高钾血症。这与安振梅等[4]、尚俊英等[5]文献中提到正确的采血方法一致。③心电图：低钾血症心电图多出现T波低平倒置、ST段下降，本例患者行心电图检查无明显变化，但作为护士不能因此忽视心电图的表现，应根据心电监护随时观察患者心率、心律、心电图变化，及时报告医生做好记录。

2.2 症状护理及抢救 患者夜间出现右胸痛，腹痛、腹胀明显，腹肌紧张，有压痛，无反跳痛，肠鸣音弱，护士迅速安置患者半坐卧位，绝对卧床休息，予30ml10%氯化钾口服液口服，予5%葡萄糖500mL+10%氯化钾15mL静滴，予多潘立酮口服，予逆时针按摩腹部，协助患者在床上以开塞露塞肛减轻腹胀，用药及排便后患者症状明显减轻，可入睡。

2.3 补钾的护理 ①该患者应从性好，我们告知补钾的重要性及口服补钾的优点，如钾在消化道中90%被肠道吸收，且安全可靠，因而口服补钾最直接、方便、简单易行，且维持时间也很长。我们应该鼓励患者进行口服补钾，但口服氯化钾对胃刺激性较大，且口感差，可同时配入水、果汁、汤等服用，告知必要时将予鼻饲进行胃肠道补钾，如有呕吐，应补服氯化钾口服液。这与雷显泽等[6]、罗坤[7]以口服10%氯化钾的方法为佳观点一致。②该患者为重症低钾血症，除口服补钾外还需进行静脉补钾。静脉补钾时，我们选择近心端大血管及多部位轮流穿刺进行缓慢静滴，可避免或纠正高浓度大剂量氯化钾静滴时刺激局部血管壁引起的疼痛及发炎，本例患者无出现疼痛及静脉炎等表现。进行静脉补钾的同时应监护：①尿量；②血电解质及血气分析的变化，血钾接近5.0mmol/L ，应停止静脉补钾。

2.4 心理护理 患者性格开朗，积极乐观，此为该患者第二次住院，病情较上次重，变化快，其妻子4年前因AIDS去世，上次住院隔壁床也因此病去世，其有一年幼孩子，现任女友HIV-抗体阴性，对死亡的恐惧及恐女友的离开致心理压力大，且患者情绪激动时，气促明显，张口呼吸，因此要注意观察患者的情绪变化，采用鼓励性语言帮助患者树立战胜疾病的信心，并指导其女友在旁陪护，共同为患者做心理辅导，利用轻松语气、调侃的语调、关心的态度减轻患者的恐惧感，增加信心。

2.5 消毒隔离与职业防护 该患者为AIDS晚期，仍未完全戒毒，因此为患者进行治疗护理时常规穿隔离衣、戴一次性乳胶手套，接触患者被子、床垫、床头桌时应观察有无注射器、刀等锐器，做好个人防护。患者污染的衣物、床单等用1000mg/L的含氯消毒剂浸泡30min后送医院洗衣部；患者的体温计实行专人专用，血压计、听诊器等诊疗设备用75%的酒精擦拭；患者产生的各种废物按医疗垃圾处理条例处理，放置医疗垃圾的处置室应随时锁门，特别是避免已用注射器的遗失；出院后，用500mg/L的含氯消毒剂拖地、擦洗床单位、床头柜，予臭氧消毒机消毒床单位。

2.6 健康教育 患者现仍未完全戒毒，应告知其及其家属戒毒的重要性，若不戒毒，治疗根本没用。指导其避免各种机会型感染的方法，指导其家属如何做好个人防护，特别在性生活方面。

3 小结

该AIDS患者是因各种机会性感染加重低钾血症的发生，如发现和处理不及时，后果将不堪设想。经过我们及时抢救及悉心护理，患者好转出院。本例患者能抢救成功，痊愈出院，在护理工作中有如下体会：①病情的观察及护理是不可缺少的重要工作。乏力、恶心、呕吐、腹胀症状在AIDS患者中多见，护士通常认为是药物不良反应或胃肠道反应导致，对血清钾浓度观察不够，往往患者出现了症状和体征后才意识到其严重性。②护士应具备扎实的专科护理理论知识和良好的操作技能，为抢救成功打下了坚实的基础，并能用评判性思维严密观察患者症状的变化，采取护理上有效可行的方法，减轻患者的不适，有效地控制了疾病的发展。③目前我国的医院非强制戒毒所，部分病人仍未戒毒，应多劝阻，进行治疗及护理时要多长心眼，避免患者私藏的利器刺伤。做好注射器的管理，治疗室及处置室应随手锁门；④艾滋病患者心理敏感、多被歧视、病情重且复杂，关爱艾滋病患者的人群比较少，这就要求护士应做好宣教及心理护理，及时开导患者及其家属，帮助其回归社会。如何有效做好心理护理，开展关爱艾滋病患者的工作以及开展艾滋病患者的社区护理是我们需要不断努力解决的重大课题。

[1]陶梅梅,匡季秋,韩扬,等.HIV/AIDS患者低钠、低钾血症与合并机会性感染关系的临床研究[J].北京医学,2009,31(1):1-3.

[2]曹素文,王明.补钾的不同途径及相关护理进展[J].中华护理杂志,2006,41(10):932-933.

[3]曹伟星.外科护理学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2004:9-10.

[4]安振梅,魏松全,张存泓.低钾血症[J].国外医学:内科学分册,2001,28(1):32-35.

[5]尚俊英,姜凤艳,密保芹.利尿剂合并症典型案例及护理体会[J].黑龙江医药科学,2001,24(6):81.

[6]雷显泽,徐平.低钾型周围性麻痹的口服与静脉滴注补钾治疗对比研究[J].脑与神经疾病杂志,2001,9(6):375-376.

[7]罗坤.低钾血症的补钾途径及相关护理[J].中国实用医药,2007,2(8):125.