带锁髓内钉治疗胫骨骨折78例临床疗效分析

邹式伟

带锁髓内钉治疗胫骨骨折78例临床疗效分析

邹式伟

目的 探讨带锁髓内钉治疗胫骨骨折的临床效果。方法 对2000年1月～2009年10月期间在我院治疗的78例胫骨骨折应用带锁髓内钉扩髓内固定治疗，其中，男47例,女31例；GustiloⅠ度11例,Ⅱ度21例；行开放复位内固定40例，行闭合复位38例；所有患者术后第1天开始应用CPM进行关节功能锻炼。结果 75例随访4～28个月，平均13个月。骨折愈合时间6～30周，平均14周。骨延迟愈合2例，无断钉、骨髓腔感染、脂肪栓塞、关节僵硬及再次骨折等并发症。结论 带锁髓内钉治疗胫骨骨折具有创伤小、固定可靠、骨折愈合率高、能早期活动、感染率低等优点,可作为治疗胫骨骨折的内固定方法。

胫骨骨折；交锁髓内钉；内固定

带锁髓内钉治疗胫骨骨折应用广泛,固定可靠,能早期活动,并发症少。我院2000年1月～2009年10月应用带锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折78例，疗效满意,现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2000年1月～2009年10月应用带锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折患者78例，男47例，女31例，年龄18～75岁，平均年龄34.6岁，致伤原因：车祸伤52例，撞击伤13例，坠落伤10例，其他伤3例。闭合性骨折46例(58.97%);开放性骨折32例(41.03%)，其中GustiloⅠ度11例，Ⅱ度21例。胫骨多段骨折5例(6.41%)，伴同侧腓骨骨折42例。骨折部位:位于胫骨中下段35例，中段21例，中上段22例。合并其他部位骨折28例，腹腔内脏器损伤8例，闭合性颅脑损伤6例，血气胸5例。

1.2 手术方法 非急诊手术者术前行持续跟骨牵引,维持对位对线,牵开重叠骨质，5～7d内行手术治疗。术前通过测量健肢胫骨结节最高点至内踝最高点的长度或通过摄健侧带比例尺的胫腓骨全长，通过读取比例尺选用所需髓内钉的长度(小腿长度减去30mm左右)。手术经过:取仰卧位,屈曲患侧膝关节,牵引固定下肢远端，从髌骨下极至胫骨结节处做一纵行切口，长约5cm，纵行劈开髌韧带，显露胫骨结节上部骨皮质，在胫骨平台下0.5cm稍偏内侧处开孔，确定进入髓腔后在保持复位状态下用扩髓器有限或部分扩髓,扩髓腔狭窄段至能通过髓内钉即可。插入髓内钉，连接定位系统,在远端瞄准系统引导下置入2枚远端锁C臂X光机透视明确锁钉位置及骨折复位理想后,再通过配套瞄准器安放近端2枚锁钉。如骨折端有分离，在安放近端锁钉前用打拔器适当拔出主钉，完成对骨折端的加压,消除骨折两端的间隙。闭合复位困难的或已有开放性伤口的可行小切口直视下协助复位。髓内钉安放完毕后根据肢体情况修复软组织,关闭伤口，小腿肿胀严重者切开筋膜行减压术。

2 结果

本组行开放复位内固定40例，闭合复位38例。术中均采用静力型固定，53例术后6～8周拆除一端锁钉改为动力型固定。术后第1天即可行CPM辅助功能锻炼，2～6周逐渐负重行走，术后并发伤口感染3例，术中远端锁钉困难3例，其中2例远端上1枚锁钉。75例获随访，失访3例，时间4～28个月，平均13个月。骨折平均愈合时间14周(6～30周)，2例骨折延迟愈合，分别于第28周、第30周愈合。功能按Johner标准[1]，优70例，良5例。无断钉、骨髓炎、脂肪栓塞、关节僵硬及再次骨折等并发症发生。

3 讨论

随着带锁髓内钉的广泛应用，已成为手术治疗胫骨骨折的主要方法之一，距胫骨平台6cm以下及距踝关节平面5cm以上的胫骨骨折均可用髓内钉固定。其特点有：带锁髓内钉为中轴线弹性内固定,主钉与两端锁钉固定构成一整体，提高了抗弯曲、抗旋转的能力，可以有效地维持复位，构成稳定的内固定系统，能最大限度地克服因偏心固定所产生的应力遮挡效应。并且螺钉和螺孔之间及主钉与骨内膜之间产生微动,可促进骨折愈合[2]。闭合复位减轻了骨折端软组织的损伤，保护了骨外膜血运，可早期负重活动和进行关节功能锻炼，加快了骨折愈合的速度。

带锁髓内钉具有高抗弯曲、抗旋转的能力，固定可靠，多数患者术后早期可进行功能锻炼。但对于复杂胫骨骨折，尤其是高能量损伤所致的不稳定粉碎性骨折,固定的髓内钉对骨折端不能起到坚强、稳固的内固定,早期应力求完全通过髓内钉进行传导,避免早期负重。术后可利用CPM装置对膝关节行持续被动功能锻炼,有骨痂形成可间接负重，直至有桥接骨痂形成后才允许完全负重,以防断钉的发生。运用带锁髓内钉技术以来，有锁钉断裂现象发生，尤其是在远端仅锁入1枚螺钉的情况下。我们在骨折愈合中后期拆除一端锁钉，将静力型固定改为动力型固定，可有效避免应力过度集中而引起锁钉疲劳断裂的发生。对于闭合性胫骨骨折应用有限的扩髓方式，有利于骨折复位，扩髓后主钉与髓腔接触面积增大，可选择直径较大的主钉。在骨髓腔最狭窄处即胫骨中1/3髓腔，适度扩髓以便击入略大一点的髓内钉，提高了固定的稳定性,使骨折达到比较牢固的内固定，不过多的损伤骨内膜，保证骨折的血供与稳定，扩髓后产生的碎屑相当于骨折断端自体植骨，有利于诱导新骨生成[3]。但是，对于开放性的胫骨骨折，有比较高的感染和骨不连的发生率,建议用不扩髓的带锁髓内钉治疗。

4 结论

综上所述,带锁髓内钉治疗胫骨骨折适用范围广，具有创伤小、固定可靠、骨折愈合率高、能早期活动、感染率低等优点,可作为治疗胫骨骨折的内固定方法。

[1] 马树强,王坤正,李兴洲.Orthofix带锁髓内钉治疗胫骨开放骨折[J].实用骨科杂志,2004,10(4):362-364.

[2]宁志杰.骨科临床新进展[M].北京:人民军医出版社,2003:15-16.

[3]孙卫军,杜宏伟,郑毅.扩髓交锁髓内钉治疗胫骨萎缩性骨不连[J].中国矫形外科杂志,2005,13(20):1540-1541.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.21.053

110042 辽宁省沈阳市245医院骨外科 (邹式伟)