发挥“临床护理技术指导中心”在危重症患者救治中的作用

◆张晓萍 卢根娣 周立 岳立萍

我院是一所综合性的三级甲等医院，各专科门类齐全，分科精细，每年收治大量的急、危重症患者，救治任务繁重。由于患者病情复杂，仅靠单一的专科护理还不能解决患者现存的护理问题，需要集约、整合多个护理学科联合施护；而近年来护理队伍呈现年轻化的趋势，临床经验欠缺，也迫切需要得到专业指导。鉴于此，我院根据国家卫生部十一五期间《中国护理事业发展规划纲要（2005-2010年）》中关于发展专科护理的要求，结合我院护理人力配置现状，为最大限度发挥护理骨干临床指导和技术支持作用，于2007年11月成立了“临床护理技术指导中心”（以下简称“中心”），“中心”运行一年以来，工作取得明显成效，报道如下。

1 “中心”的管理模式

1.1 组织形式

首届“临床护理技术指导中心”成员由具有丰富临床经验，具备较高专科理论水平和娴熟专业技能的护理骨干组成，经过个人申请、群众评议、领导审核，通过擂台竞争最终产生。“中心”设主任1人，秘书2人，专业护士16人。

1.2 专业护士资格

专业护士须具备中级以上专业技术职称，政治思想素质优秀，专业理论技术精良，临床经验丰富，专科护理特色明显。本届产生的专业护士中，具备中级专业技术职称 7人，高级专业技术职称 9人，从事临床护理工作均在20年以上，涉及急救、内、外、专科等多个学科领域。

1.3 明确了“中心”的职能

（1）在“中心”主任领导下，组织护理会诊、护理查房、疑难护理病例讨论的实施和专科护理门诊的开展。

（2）深入专科临床实证的探索和研究，协助专业护士成立“专科护理小组”，规范“专科护理程序”，促进护理人员持续专业发展。

（3）定期组织对专业护士业务培训和考核,每年对专业护士进行工作绩效考核和聘用管理。

1.4 规范了护理会诊流程（图1）

图1 护理会诊流程

1.5 制定了护理病例讨论和护理查房制度

（1）每季度进行1次护理病例讨论，针对特殊、疑难、危重症、新开展的手术、病情复杂护理难度大、情况特殊或死亡等患者护理中的难点、疑点问题进行专项讨论；对新出现的、尚无成功经验的护理问题，患者整体状态欠佳，常规护理措施效果不明显者进行讨论；如患者涉及其他专科护理问题的，必要时申请院“中心”相关专家参加病例讨论。

（2）通过开展每周1次护理临床查房；每月1次护理个案查房、护理教学查房；通过每年2次护理部查房等形式达到提高护理质量、解决患者的护理问题，保证患者安全的目的。

2 “中心”的工作成效

（1）接受了上海市护理质控中心专家调研：2008年上半年上海市护理质控中心专家来我院进行护理工作调研中，对我院护理部护理会诊、查房制度的制定及落实情况给予了充分的肯定。

（2）组织了2次集体会诊：在汶川大地震发生后,我院“综合诊疗病房”收治了来自地震灾区伤病员32名,“中心”组织全体专业护士对四川地震灾区伤病员进行了2次护理会诊，详情见表1。会诊后，申请科室护士一致反映:专业护士的会诊非常专业、指导性强，对科室进一步落实患者临床护理工作很有帮助。专业护士也一致反映：护理会诊工作为大家搭建了学习交流的平台，2次集体会诊中大家对患者临床护理问题的共同商议，学习了多学科护理新知识、新理念，促进了自身专业素质的养成。

表1 四川地震伤员会诊病例情况

（3）院内科室之间申请会诊16次，涉及的科室有妇产科、内分泌科、骨科、血液科、血液透析室、ICU等，护理问题包括胰岛素泵的使用、化疗后口腔炎的护理、骨折牵引护理、呼吸机监护、床旁血滤监护等。受邀会诊的专业护士都能严格按照会诊流程，在规定的时间内到达申请科室，汇同科室专业组长对患者进行全面的护理体检及健康评估，修改、完善患者现行的护理措施，提出具体可行的会诊指导意见，并将会诊意见填写在会诊单上。

（4）组织2次全院性护理查房：围绕“地震伤员的救治”和“骨科康复护理”进行专题查房。

（5）由专业护士指导的“专科护理小组”，在完成抢救、特护、突发任务中发挥了重要作用。如在救治我国一名著名男排运动员“颈椎C6爆裂性骨折”45天的特护过程中，在具“心理咨询师”资质的专业护士参与下制定了严格、周密的特护计划，将专业的心理疏导贯穿于日常护理中，先后克服了患者高热、感染后的气道护理、导管护理、皮肤护理中遇到的难点问题，有效预防了呼吸机相关性肺炎、尿路感染等并发症，在成功脱呼吸机17天后，转入康复治疗中心接受康复治疗。

3 讨论

3.1 “中心”在专科护理方面发挥了指导作用

（1）“中心”的成立顺应了专科护理发展的需要:医学科学的发展使医学学科呈现高度分化、高度综合、相互交融的趋势，多专科合作方能满足患者各方面的需求[1]。目前临床护理尤其是专科护理的发展水平还不均衡，护理人员在专科领域发挥的作用还没有充分显现，随着临床上遇到的危重症患者、多发伤抢救、突发公共卫生事件需要救治的伤病员的增加，仅靠单一的专科护理已不能适应临床护理的需求，必须集约、整合多个专科护理人才优势，提供临床指导和技术支持，共同面对临床遇到的护理难题，使专科护理得到更好的发展。

（2）“中心”强化了组织建制、规范了护理行为:“中心”在建立之初就明确规定，其功能的发挥是在护理部的领导下提供与专业护理有关的服务，为此，“中心”制定了管理、护理会诊、护理查房、护理病例讨论制度及严密的组织配套文件，规范专业护士的护理服务行为，同时对组织的工作运行、专业护士的业务开展起到监督、协调、指导作用。

（3）“中心”为专业护士施展才能搭建了平台:“中心”的成立改变了传统的护理分工和工作方式，有护理专长的专业护士的工作领域不仅仅局限在本科室，通过“中心”的协调，他们的护理专长在护理会诊、护理病例讨论、护理查房中得到充分的体现。在为地震伤员组织的护理会诊中，患者的护理问题涉及多个学科领域，“中心”组织了集体会诊，将最优化的会诊意见提供给科室，既解决了患者的护理疑难问题，也使专业护士的专业能力在实践中得到提高。

（4）以“中心”为辐射的专业小组的作用增强:临床上经常遇到的诸如静脉输液、压疮护理、糖尿病护理、造口护理等专科护理问题，科室之间有相关问题往往得不到及时解决，具有丰富临床经验和较深造旨的专业护士能够发挥临床指导的作用，同时以专业护士为核心的专业小组可以带动有志于专科护理研究的年轻护士共同学习、提高，扩大专业护士队伍。实施护理会诊，不仅可以充分发挥科室之间的专业特长，而且又可促进知识的相互渗透、相互交流、相互取长补短[2]。

3.2 “中心”在危重症患者救治方面发挥了协调作用

（1）“中心”在执行特殊救治任务中反应迅速:在接到从异国接运伤员的任务后，医院迅速组织了医疗救护组，“中心”派遣的专业护士随救护组前往他国接诊伤员，在飞机转运途中，专业护士严密监测患者的生命体征，保持呼吸道通畅，确保患者途中安全。在患者进入监护病房前，“专业护理小组”的ICU、骨科、感染专业护士已经做好了对患者病情的前馈控制，制定了周密的护理计划，使后续各项护理措施能及时、有效落实到位，为抢救成功提供了组织保障。

（2）“中心”在突发事件中集中护理优势力量实施救护:在“五·一二”汶川大地震发生后的第一时间，医院迅速集结了医疗队赶赴灾区，“中心”的3名专业护士担任了护理救护组的组长，在江油、安县等灾区，她们充分发挥个人在专业、组织、管理方面的特长，指挥护理人员在现场预检、分诊、救护，配合医生开展了在野外条件下实施的我国第一例颈后路切开减压术，奇迹般的挽救被埋172小时的矿工，成功抢救荣立一等功的钢铁战士，圆满地完成了在灾区的医疗救护任务。

（3）“中心”提供的专业指导呈现专业化、系统化:在医院综合诊疗科接受32名地震伤员来院治疗的过程中，“中心”派出了专业素质好、技术精湛的专业护士承担病区管理和护理工作，这些专业护士在重症监护、骨科康复护理、心理护理方面起到了核心的作用，她们提供的指导既专业又系统，为伤员顺利康复奠定了基础。同时增加了各科室之间的技术交流和协作机会，实现了跨科室合作，增强了团队合作意识[3]。

（4）“中心”提供的指导做到24小时全覆盖:“中心”除规范了日常的护理会诊、护理查房、护理病例讨论制度外，还对晚夜间以及节假日遇到的专科护理问题也作了有关规定，申请科室可通过节假日值班护士长电话联系到专业护士进行急会诊，急会诊的有效时间是在申请后4小时到达会诊科室，由专业护士直接进行现场的专业指导和协调工作。

3.3 “中心”需要加强的几点工作

（1）强化临床护理人员依法行医的责任意识，扩大“中心”在护理人员中的影响度：目前，我院临床护理人员对该组织认知度不够，会诊意识不强，工作中遇疑难问题仍习惯向同行口头咨询，双方均缺乏依法行医的责任意识，难免留下隐患。

（2）规范护理会诊相关文书书写：虽然“中心”的运作是以护理程序为框架，以现场指导的方式，通过护理评估对患者进行会诊[4]。个别科室护理人员不能按护理程序要求规范描述患者的病史、护理问题及与现存护理问题相关的阳性指标，在今后实施过程中，拟结合具体病例对临床护理人员加强护理程序应用的指导。

（3）“中心”成员的知识不够完善，在实践时往往不能做到对病情进行深入的理论分析，存在重实践、轻理论的现象，要加强对专业护士的纵向培养，尽力给他们提供学术交流的机会，使其在专业领域达到应有的理论深度[5-6]。

[1]高林玲,崔月萍.开展护理会诊的效果与体会.中国实用护理杂志,2007,23（2中旬版）:68.

[2]金正梅.联合护理查房在外科手术患者中的应用.中国实用护理杂志,2005,21（2）:67.

[3]龚政枫,蔡明.疑难危重患者护理会诊中心的建立与作用.上海护理杂志,2008,8（3）:84-85.

[4]李登敏,李爱芬,赵桂莲,等.应用护理会诊指导小组培养临床专科护士.中国护理管理,2007,7（9）:18-21.

[5]陈宾.我院实施护理会诊制度的体会.当代护士,2008,2（学术版）:103-104.

[6]方芳,何联珠,胡影萍.护理会诊的实践与思考.护理学杂志,2004,19（综合版）:23-25.