口腔癌术前患者营养筛查的研究

李秀娥 路潜 李培军 甘露 李丽

恶性肿瘤患者常常存在营养不良问题[1]。对于口腔恶性肿瘤患者而言，由于癌肿生长、浸润部位的特殊性，常常出现进食障碍;术后常因伤口而限制经口进食；同时，手术创伤及应激反应也会引起蛋白质代谢分解增加。因此，此类患者的营养问题更为突出。护士应及时发现患者存在的营养不良及营养风险问题，并给予恰当的营养支持，以利于

改善其临床转归[2-3]。目前国内口腔专科临床工作中尚未开展常规营养筛查，且有关口腔恶性肿瘤患者营养筛查的研究尚不多见[4-5]。本研究以此类患者为研究对象，对其术前营养状况进行测评，以为今后开展相关工作提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究采用方便抽样方法选择2008年12月至2009年9月在某“三甲”口腔医院颌面外科住院的口腔恶性肿瘤术前患者为研究对象。选样标准为：①18岁以上；②择期手术；③无严重心、肝、肾等重要脏器疾病；④愿意参加本研究。病情危重无法完成相关测评者未纳入本研究。最终入选的患者共132例，男性74例，占56.1%，女性58例，占43.9%;年龄18~81岁，平均（55.7±12.2）岁，非老年组（<60岁）77 例（58.3%），老年组（≥60岁）55例（41.7%）；平均住院时间（18.2±4.8）天；肿瘤部位：舌部41例，牙龈28例，颌骨19例，颊部14例，口底13例，其他17例；肿瘤分期（UICC）：Ⅰ期23例，Ⅱ期33例，Ⅲ期20例，Ⅳ期56例。

1.2 研究方法

本研究采用人体测量、实验室检查和问卷调查等方法收集资料。

1.2.1 一般资料

包括性别、年龄、诊断、住院时间、术前是否给予营养支持、术后并发症等。

1.2.2 人体测量

包括身高、体重、三头肌皮褶厚度（triceps skin fold thickness， TSF）、上臂围（arm circumference，AC）等。其中体重和身高用RGZ120 型体重、身高计测定；TSF测定选择左侧肩峰与尺骨鹰嘴连接的中点为测量点，测量时测量者用拇指和其余四指将皮肤连同皮下组织捏起成皱褶,用国家体委制造的皮褶厚度测量仪测量距拇指1cm处的皮褶根部的厚度；AC用软尺经肩峰与尺骨鹰嘴连线中点绕臂一周测得。根据AC及TSF计算上臂肌围（arm muscle circumference，AMC），AMC（cm）=AC（cm）-TSF（cm）×π。根据身高和体重计算出体质指数（BMI），BMI=体重（kg）/身高2（m2），BMI评定标准:<18.5kg/m2为消瘦，18.5～23.9kg/m2为正常，24～27.9kg/m2为超重，≥28kg/m2为肥胖[6]。

1.2.3 实验室检查

抽取患者清晨空腹血测定白蛋白（ALB），以白蛋白< 35g/L 为营养不足[7]。

1.2.4 问卷调查

采用营养风险筛查表2002（nutritional risk screening，NRS2002）、营养不良筛查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）以及主观全面评定法（subjective global assessment，SGA）对患者进行营养筛查。

1.2.4.1 NRS2002

NRS2002是2002年欧洲肠内肠外营养学会提出的，主要用于住院的成年患者，由BMI、近期体重变化、膳食摄入变化和原发疾病对营养状态影响的严重程度4方面构成，同时如果患者年龄在70岁以上，要在总分上加1分。评分≥3分为存在营养风险，需要制定营养支持计划，评分＜3分暂不需要营养支持，但需定时进行营养风险筛查[2]。

1.2.4.2 MUST

2000年由英国肠内肠外营养协会提出。由BMI、近期体重变化、膳食摄入变化3方面构成，0分表示无或低度营养风险，需要间隔一段时间后再次筛查；1分表示中度营养风险，需要记录其3天的膳食情况，进一步评估; 2分表示高度营养风险，需要转诊营养相关人员进行营养指导或支持[8]。

1.2.4.3 SGA

SGA是1987年Detsky提出的，通过询问患者病史和简单的体检来综合评价患者的营养状况，主要根据患者的体重变化、膳食变化、胃肠道症状、应激反应、活动能力、肌肉消耗、肱三头肌皮褶厚度、踝水肿等指标评估营养程度，结果判断为：“A”为营养正常，“B”为轻中度营养不良，“C”为重度营养不良[7]。

所有研究对象入院48h内完成营养筛查，参与调查的人员调查前均进行相关培训，采用统一的问卷进行评定。

1.3 资料处理与分析

原始数据采用SPSS12.0 统计软件进行录入和分析。采用描述性统计分析、t检验、秩和检验、卡方检验等统计分析方法。

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2 结果

2.1 营养状况

采用各项客观评价指标对患者营养状况进行评价, 显示不同评价指标评定的患者轻、中、重度营养不良的发生率为1.5%～28.8%（表1）。根据SGA评定结果，14例（10.6%）患者存在轻度营养不良。

2.2 营养筛查状况

根据NRS2002评分结果，43例（32.6%）存在营养风险，需要制定营养支持计划；根据MUST评分结果，54例（40.9%）存在营养风险，其中，22例（16.7%）存在中度营养风险，32例（24.2%）存在高度营养风险。分析发现营养风险情况与患者性别、年龄等无关（P >0.05）。采用t 检验比较不同营养状况患者的客观评价指标之间的差别，结果见表2。

以SGA为标准，NRS2002、MUST的灵敏度分别为78.6%、100.0%，特异度分别为72.9%、66.1%，阳性预测值分别为25.6%、25.9%，阴性预测值分别为96.6%、100.0%，符合率分别为73.5%、69.7%，Youden指数分别为0.515、0.729，Kappa值分别为0.269、0.293。

2.3 术前营养支持与预后状况

所有患者术前均未实施营养支持，有2例患者术后出现伤口感染。根据NRS2002评分结果，43例有营养风险患者的住院时间为（19.4±4.2）天，长于无营养风险患者（17.6±5.0）天，差异有统计学意义（Z =2.024，P =0.043）。根据MUST评分结果，54例有营养风险患者的住院时间为（19.9±4.4）天，也长于无营养风险患者（17.0±4.7）天，差异有统计学意义（Z =2.663，P =0.008）。

3 讨论

术前营养筛查旨在发现存在营养不良或营养风险的患者，筛选出可能通过营养支持获益的病例，以便及时给予营养支持，以提高其对手术的耐受性，促进术后的康复，降低术后并发症的发生率。在本研究中根据体测量、实验室检查、SGA等方法得出本组口腔癌患者的营养不良发生率为1.5%~28.8%，此结果与刘新梅等人[4]的研究结果类似，且与研究者以往对外科患者的营养评定结果近似[9-10],说明口腔癌患者存在不同程度的营养不足。本研究还采用NRS2002、MUST分别筛选出32.6%、40.9%的患者存在营养风险，高于崔丽英等人[11]对北京市3所大医院的住院患者的营养筛查结果，而与蒋朱明等人[12]在全国东、中、西部大城市“三甲”医院的研究结果近似，这可能与医院的地域分布及疾病种类有关。口腔癌患者由于癌肿的浸润，咀嚼、吞咽功能受损而导致营养摄入不足，因而更易出现营养风险。对于存在营养不足或营养风险的患者，应及时给予营养支持，以减少因营养因素导致的不良结局发生[3]。但在本研究中，所有患者在术前均未给予营养支持，此结果提示我们应加强临床医师培训，使其对口腔癌患者的营养问题给予足够重视。

营养风险筛查是临床营养支持的重要组成部分，应用良好的营养评价工具和正确的评价方法可以及时发现营养不良或有潜在营养风险的患者。目前营养不良的评定方法和指标很多，但至今无一种方法或标准被认定为“金标准”。不同指标和方法得出的营养不良情况也有很大差别，这给营养支持指征的掌握带来诸多问题。2006年版的《肠内肠外营养临床诊疗指南》提出应对患者进行营养筛查，对于有营养风险的患者给予营养支持[3]。本研究中采用NRS2002及MUST两种营养筛查工具对口腔癌患者进行营养筛查，同时用SGA作为比对标准，结果发现这两种方法具有较好的灵敏度、特异度，且有很高的阴性预测值，与相关研究结果类似[10,13]。此外，研究也发现有营养风险的患者住院时间长于无营养风险的患者，说明上述营养筛查工具对患者的临床预后有一定预测性。同时，本研究还发现有营养风险的患者体测量指标及血白蛋白低于无营养风险的患者。因此，综合各种评价指标，建议医护人员在口腔癌患者入院时使用NRS2002和MUST对其进行营养筛查。

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