手法复位结合空心拉力螺钉微创治疗锁骨骨折42例

王强 赵磊 黄河

手法复位结合空心拉力螺钉微创治疗锁骨骨折42例

王强 赵磊 黄河

目的探讨运用手法复位结合空心拉力螺钉微创治疗锁骨骨折。方法自2006年1月至2010年1月，运用手法复位结合空心拉力螺钉微创治疗锁骨骨折42例。结果患者均获随访，随访时间6～18个月，42例患者骨折全部愈合，无切口感染、畸形愈合、骨不连等并发症，优良率97.6%。结论手法复位结合空心拉力螺钉微创治疗锁骨骨折是一种操作简单、创伤小、疗效优良的方法。

锁骨骨折 微创 空心螺钉

锁骨骨折是临床上常见的骨折之一，约占全身骨折的5.98%[1]，但对于锁骨骨折的治疗，一直以来存在争议，非手术治疗，常因不易整复以及维持完好的位置而致骨折畸形愈合；而手术治疗，常需大范围剥离骨膜，破坏局部血供，增加了骨不愈合的可能性，并且二次手术对于患者也是一个较大的创伤。2006年1月至2010年1月，我们运用手法复位结合空心拉力螺钉微创治疗42例锁骨骨折，操作简单，复位满意，固定牢固，取得了良好效果。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共42例，年龄 12～56岁；左 17例，右 25例；中外侧28例，中段7例，内侧7例；横形骨折16例，短斜形22例，轻度粉碎骨折4例；新鲜骨折38例，陈旧性骨折4例；合并肋骨骨折17例，臂丛神经不全损伤3例，脑外伤2例；肩胛骨、上肢等其他部位骨折5例，伤后就诊时间1 h～27 d。

1.2 治疗方法

入院后常规锁骨带固定肩部，常规检查后尽早手术。病人平卧手术台上，颈丛结合臂丛麻醉，根据病人体形，后正中肩胛骨间垫软垫至合适高度使肩胛骨充分外展，消毒术野，患侧上肢以无菌巾包裹，助手固定健侧肩部及胸部，术者牵引患肢向后向外，使患者挺胸，肩部进一步后伸，同时以另一手在皮下按压锁骨，在“C”臂机投照监视下使其进一步复位，见复位基本满意后，放松牵引，保持患肢向后向外，根据具体骨折部位选择进针点，保持进针点与骨折部位有效距离约1～1.5 cm。具体进针点有3处：①距胸锁关节外约1 cm处，即锥状关节；②锁骨中段最凸处；③肩峰周围。在进针点处取0.5 cm长切口，直达骨皮质，稍稍剥离骨膜后直接用导针凭手感顺髓腔钻孔达骨折端，部分复位不佳或陈旧性骨折病人可在骨折部位取小切口，清除断端血肿及少量骨痂，不剥离或者少剥离骨膜，以Kocher钳临时维持复位，再继续穿入远折端2～3 cm，“C”臂机下确认骨折复位良好，导针位于髓腔内，根据髓腔大小选用4.5 mm或6.0 mm直径，长度合适的空心螺纹钉，空心钻开槽，攻丝，拧入螺钉。部分轻度粉碎性骨折病例以可吸收线捆扎固定，注意钉尾不可露出过多以免刺激皮肤。

1.3 术后处理

根据术中固定牢固程度，辅以锁骨带固定或上肢悬吊1～2周，第3周起可以加强功能锻炼，半年至1年后，待骨折愈合时取出内固定。

2 结果

所有患者术后均获随访，随访时间6～18个月。以X线检查显示有连续性骨痂形成，骨折线模糊为愈合。本组患者愈合时间为6～10周，平均7.1周。据Constant-Murey评价标准[2]，优 38例（90.4%），良 3例(7.14%)，可1例(2.38%)，优良率达97.6%。有2例患者因钉尾过长形成皮下滑囊，取钉后自行愈合。本组患者未出现骨不愈合或延迟愈合，无感染、断钉或螺钉滑出等现象，患者对治疗效果满意（图1）。

图1 典型病例

3 讨论

3.1 手术时机和术中体位的安置

手术应在有条件的情况下尽早进行，超过1周后，手法复位较难成功，可直接以骨折部位为中心，切开复位。

传统手术中，常将患侧肩膀垫起以达到充分显露术野的目的，但这样容易造成肩部内收，骨折端发生重叠移位，为了复位骨折，往往会剥离过多软组织，破坏锁骨血运，不利骨折愈合，扩大切口，影响美观。我们在术中使用类似中医手法复位的原理，在两肩之间垫高，使患肢充分外展后伸，助手固定健侧肩部，术者牵引患肢，常能使骨折复位[3]。但应注意，此体位常使病人不舒适而不能坚持过久，所以在内固定完成后应让护士及时抽走软垫，以利手术顺利完成。

3.2 内固定器材的选择和固定方法

我们使用的内固定器材是空心螺钉。由于锁骨髓腔因性别、身高、体重等存在个人差异，选择何种直径的空心螺钉应因人而异，对于多数人来说，选用4.5 mm直径的螺钉已经足够，但对于髓腔特别粗大者也可选用6.5 mm直径的螺钉。应选用全螺纹螺钉，以达到紧密咬合骨折两端骨质的效果。固定后，螺钉能穿透对角皮质且仅仅多出1～2个螺纹长，钉尾不可露出过多，以免刺激皮肤形成滑囊或者产生炎症反应，必要时可用埋头器扩大开槽口以利钉尾埋入。本组患者中有2例患者因钉尾过长形成皮下滑囊，取钉后自行愈合。

3.3 术中进针点的选择

复位满意后需要选择合适的螺钉进针点，有助于确切地固定骨折端，手术过程中应根据骨折的部位及形态选择合适的进针点，通常的情况下，我们选择的进针点有3处：①锥状关节处；②锁骨中段最凸处；③肩峰周围。我们认为，进针点的选择需要符合两个条件：①进针点必须与骨折端保持一定的有效距离，即至少1～1.5 cm；②认真评价骨-钉间生物力学的关系，也就是螺钉的拧入必须能确切地把持两侧的骨折段，以确保固定的牢靠。一般来说，对于远段的骨折，我们从肩峰处入针较多，近、中段的骨折则多从锥状关节处进针。

3.4 适应证与禁忌证

本方法适用于除下列情况外的几乎所有的锁骨骨折：①超过1个月的陈旧性骨折，已近畸形愈合或者骨折不愈合；②合并有神经血管的损伤；③完全粉碎性的骨折。

3.5 微创治疗的意义

锁骨骨折手法复位外固定是传统的治疗方法，但其效果往往不满意，容易出现骨折不愈合，重叠愈合，旋转愈合畸形，使锁骨失去应有的功能，胸锁关节和肩锁关节正常关系的改变，日久可出现创伤性关节炎。而且，长时间使用外固定，如锁骨带、8字绷带等，皮肤、软组织、血管、神经受压，患者痛苦大，治疗时间长，往往不能坚持而使骨折移位，治疗失败。锁骨骨折切开复位内固定是目前临床普遍采用的治疗方法，但切口大，骨膜剥离过多，虽然能达到解剖复位，但存在骨不连、瘢痕明显等问题。由于应力集中，有些患者甚至出现内固定取出后再骨折的现象。近年来，由于骨折生物学治疗理念和内固定器械的发展，为锁骨骨折提供了较为稳定的固定。

锁骨是一种管状骨，对于管状骨中段骨折，髓内固定既符合材料力学原理，也符合生物力学原理。空心螺钉通过自攻螺纹与远端骨折端形成螺纹咬合而固定，可以看成是一种髓内固定，既能达到坚强固定的效果，也能有效分散应力，防止旋转发生。对于横行骨折或短斜形骨折以及轻度粉碎形骨折，我们尝试小切口，结合手法复位，既解决了复位问题，也解决了固定问题，同时由于不剥离或者少剥离骨膜，解决了传统手术严重破坏局部血供的问题,更有利于骨折的愈合。本方法可以让患者早期活动，进行功能锻炼，符合现代骨科治疗的观点。本方法操作简单，患者恢复快，临床效果良好，是一种较为理想的治疗方法。

[1] 王亦璁.骨与关节损伤[M],3版.北京:人民卫生出版社,2003,496.

[2] Constant CR,Murley AH.A clinical method of functional assessment of the shoulder[J].Clin Orthop,1987,214:160-164.

[3] 胥少汀.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,2005,404.

Minimally Invasive Surgical Treatment of Clavicle Fracture with Closed Reduction and Cannulated Compression

Screw Fixation

WANG Qiang,ZHAO Lei,HUANG He.
Department of Orthopaedic Surgery,The First Hospital of Nanjing Affiliated of Nanjing Medical University,Nanjing 210006,China.Corresponding Author:ZHAO Lei.

Objective To explore the outcome of the treatment of clavicle fracture with closed reduction and cannulated compression screw fixation. Methods Fourty two patients with clavicle fractures were treated with closed reduction and cannulated compression screw fixation from January 2006 to January 2010.Results All patients were followed up for 6-18 months.The union of fracture were all good in X-ray.There were no abnormalities,delayed healing and complications in all patients.The excellent rate was 97.6%. Conclusion This operation method is a kind of simple, effective and minimal invasive surgical procedure for the treatment of clavicle fracture.

Clavicle fracture; Minimally invasive; Cannulated screw

R681.7

A

1673－0364（2010）06－0346－03

2010年7月30日，

2010年8月24日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2010.06.013

210006 江苏省南京市 南京医科大学附属南京第一医院骨科。

赵磊。