双蒂腹壁下动脉穿支（DIEP）皮瓣的血供重建

徐华 王露萍 王涛 麻荪香 董佳生

双蒂腹壁下动脉穿支（DIEP）皮瓣的血供重建

徐华 王露萍 王涛 麻荪香 董佳生

目的提出3种双蒂腹壁下动脉穿支（Deep inferior epigastric perforator，DIEP）皮瓣重建血供的皮瓣内血管架桥的方法，并对3种方法进行比较。方法回顾了2004年1月到2008年12月，在我院行双蒂DIEP皮瓣乳房再造的病例共87例，38例采用远端法，20例采用侧支法，29例采用端侧法进行皮瓣内血管架桥，重建双蒂DIEP皮瓣血运。对3种方法的手术时间、术后血管危象、皮瓣坏死、皮瓣局部坏死和脂肪坏死的发生率进行统计学分析。结果3种方法的皮瓣长度和宽度及手术时间均无统计学差异。术后随访6～60个月。2例远端法、1例侧支法和1例端侧法术后发生血管危象；没有病例发生皮瓣坏死，只有1例侧支法发生皮瓣局部坏死；远端法有3例、侧支法有4例、端侧法有4例在术后3个月发生脂肪坏死。结论使用远端法、侧支法和端侧法3种皮瓣内血管架桥的方法为双蒂DIEP皮瓣重建血运，是重建双蒂DIEP皮瓣血供较为理想的方法，适用于所有的血管条件。3种方法在手术时间、血管危象发生率和为皮瓣提供血运方面无明显差异。

乳腺肿瘤 皮瓣 血供 重建

乳腺癌术后利用下腹部皮肤脂肪瓣重建乳房 已成为首选术式[1-2]，其中游离横行腹直肌肌皮瓣（Transverse rectus abdominis musculocutaneous，TRAM）和腹壁下动脉穿支（Deep inferior epigastricperforator，DIEP）皮瓣因供区损伤小、血供丰富、组织量大，应用日渐广泛，特别是DIEP皮瓣，已成为我院行乳房再造的首选方式。

但对于有下腹部正中切口，或者下腹较平坦的患者，单血管蒂提供血运的皮瓣常不能提供充足的组织量行乳房再造。双蒂皮瓣能为更大的组织提供血运，满足这部分患者的需要[3-8]。但双蒂皮瓣在移植时，需为两个血管蒂重建血运，增加了手术难度。以往文献报道了多种重建双蒂血运的方法，但例数都较少，缺乏大宗病例的循证医学证据。

本文回顾了2004年1月到2008年12月，我院87例行双蒂DIEP皮瓣乳房再造的病例，对3种双蒂皮瓣血供重建的方法进行了比较。

1 材料和方法

1.1 临床资料

本组病例包括了自2004年1月到2008年12月在我院整复外科接受双蒂DIEP皮瓣乳房再造的患者，所有单蒂DIEP皮瓣乳房再造和其他皮瓣乳房再造的病例都未包括入内。对所有病例的一般情况，手术记录，术后情况和随访记录进行了回顾和统计分析。

本组共87例，均为女性，年龄20～58岁（平均42岁）。其中4例（4.6%）为即时再造，83例（95.4%）为延期再造；19例（21.8%）再造术前胸部有放疗史；30例(34.5%)患者下腹正中有手术切口；4例（4.6%）为肥胖患者，16例（18.4%）为超重患者，其余患者体重在正常范围内；糖尿病患者2例（2.3%），高血压患者3例（3.4%），吸烟患者3例（3.4%）。

1.2 外科技术

切取DIEP皮瓣时，双侧各保留1～2支穿支。游离双侧腹壁下血管近心端遇到较粗大的分支时，保留1～2 cm的分支，残端上脉夹，游离到腹壁下血管的根部，从根部切断血管。游离远心端时向远端解剖到发出所保留的穿支处后，继续向远端解剖1～2 cm，残端上脉夹，切断腹壁下血管。其余同常规单蒂DIEP皮瓣（图1）。

皮瓣取下后架桥的方法和选择如下：①远端法，以一侧腹壁下血管的近心端与另一侧腹壁下血管的远心端行端端吻合（图2）。若两者口径相差超过1/3，则选择侧支法。②侧支法，以一侧腹壁下血管的远心端与另一侧保留的粗大分支行端端吻合 （图3）。若两者口径相差超过1/3，应选择端侧法。③端侧法，以一侧腹壁下血管剪去5 cm后，将其腹壁下动脉与另一侧腹壁下动脉行端侧吻合，并在另一侧选择一支伴行静脉，在据根部5 cm处切断并结扎远端，以近心端和该侧较粗的一支伴行静脉行端端吻合（图4）。

表1 3种重建双蒂DIEP皮瓣血供方法的结果比较

图1 双蒂DIEP皮瓣（P：穿支）

图2 远端法（P：穿支；IM：胸廓内动静脉）

图3 侧支法（P：穿支；IM：胸廓内动静脉）

图4 端侧法（P：穿支；IM：胸廓内动静脉）

皮瓣内血管架桥完成后将另一侧腹壁下血管和胸廓内动脉及其伴行静脉的近心端行端端吻合，完成双蒂DIEP皮瓣的血供重建。

文献[1]规定链路总衰减量为30dB，文献[2]规定链路总衰减量为20dB，相当于本文方法中可调衰减器衰减量分别为20dB和10dB时的情况.

1.3 结果分析

术后1周皮瓣表皮发黑，面积大于40%认为皮瓣坏死，面积小于40%，大于10%认为部分坏死。术后3个月随访时扪及再造乳房内有硬结认为皮瓣脂肪坏死。

1.4 统计方法

使用SPSS软件包进行数据的统计分析，记数资料采用x2检验，计量资料使用t检验，P＜0.05为差异具有显著性。

2 结果

本组病例术后随访6～60个月。38例（43.7%）采用远端法重建双蒂DIEP皮瓣血供，20例（23.0%）采用侧支法，29例（33.3%）采用端侧法。远端法皮瓣长34～28 cm（平均30.3 cm），侧支法皮瓣长34～26 cm（平均31.0 cm），端侧法皮瓣长32～28 cm（平均30.1 cm），3种方法的皮瓣长度无统计学差异（P＞0.05）。远端法皮瓣设计宽8～11 cm（平均9.0 cm），侧支法皮瓣宽8.5～10 cm（平均9.5 cm），端侧法皮瓣宽8.5～10.5 cm（平均9.2 cm），3种方法的皮瓣宽度差别无统计学意义（P＞0.05）。手术时间3种方法分别为7.5～14 h（平均8.0 h）、5.5～10 h（平均8.8 h）、7～9.5 h（平均8.3 h），三者差别无统计学意义（P＞0.05）。1例远端法和1例端侧法因血肿压迫血管蒂而发生术后血管危象，1例远端法在腹壁下静脉和胸廓内静脉的吻合口发生血栓，1例侧支法在皮瓣内静脉吻合口发生血栓形成，引起术后血管危象，所有血管危象经即时处理后都得以解决。3种方法在术后血管危象发生率上的差异无统计学意义（P＞0.05）。所有病例未发生皮瓣坏死。1例侧支法在发生血管危象后，于术后第3天出现皮瓣远端青紫，1周后皮瓣远端30%面积皮肤发黑坏死，经清创切除后同侧带蒂背阔肌皮瓣修复。3种方法在术后皮瓣局部坏死率也无明显差异（P＞0.05）。在术后3个月，二期乳头、乳晕再造时，在再造乳房内可扪及明显硬结的病例，远端法有3例，侧支法有4例，端侧法有4例，三者差别无统计学意义（P＞0.05）。

3 典型病例

患者女性，42岁，因右侧乳腺癌于04年8月行右乳腺癌改良根治术。术后按常规化疗，未予放疗。2007年5月，行双蒂DIEP皮瓣右乳房再造术，术中采用端侧法重建双蒂DIEP皮瓣的血运，术后皮瓣全部存活（图5）。

图5 右侧乳腺癌改良根治术后3年行乳房再造术

4 讨论

自1994年Alen等[2]提出用DIEP皮瓣再造乳房后，DIEP皮瓣在乳腺癌术后自体组织乳房再造中的应用日益广泛[9-11]。由于单蒂DIEP皮瓣Ⅳ区的血供常不稳定，在乳房塑形时常将Ⅳ区切除，因而对腹部较为平坦且需再造较大乳房的患者，单蒂皮瓣的组织量常显不足。双蒂DIEP皮瓣能扩大皮瓣血供，使全部皮瓣都能用于再造乳房。

对于有下腹部正中切口的乳房再造病人，单蒂DIEP皮瓣只能使用Ⅰ区和Ⅲ区用于乳房塑形，Ⅱ区和Ⅳ区只能切除。双蒂皮瓣就能使全部皮瓣用于乳房塑形，不受下腹正中切口的影响[3-8]。

以往文献有多种重建双蒂皮瓣血供的方法，其中最常用的是在受区寻找两套血管[12]，但并不是每个患者都能在受区找到两套血管，特别是延期再造的病人。另外，在受区采用两套血管也限制了皮瓣塑形。采用皮瓣内血管架桥的方法重建皮瓣血运时，只需在受区准备一套血管，而且不限制皮瓣塑形。

有作者提出使用胸廓内血管的近、远端为双蒂皮瓣提供血供[13-14]，但该方法需要在一个狭小的空间中完成四个吻合口，而且游离出来的胸廓内动脉必须一分为二，只有一半长度用于一侧吻合，只有切除两根肋软骨才能解决上述问题，而且远端胸廓内血管的血流是逆行供血[6]。采用皮瓣内血管架桥的方法重建皮瓣血运时，就没有上述问题，全部皮瓣的血供都是顺行供血，而且手术可以分组进行，缩短了手术时间。

我们将远端法作为皮瓣内血管架桥的首选方法，因为该方法不影响血管蒂的长度，使得再造乳房在塑形过程中有最大的游离度，而且远端法的皮瓣内吻合口若出现血栓只影响皮瓣一半的血运。我们将侧支法作为第二选择，因为该方法的皮瓣内吻合口只影响皮瓣一半的血运。但并不是所有的病人的腹壁下动脉的远端或侧支有足够粗大的口径，本组病例中就有33.3%的患者血管口径相差1/3以上，不能用这两种方法。只能改用第三选择：端侧法。端侧法皮瓣内血管架桥的方法动脉使用了端侧吻合，增加了吻合难度，理论上如果该吻合口出现血栓将影响整个皮瓣的血运。所以我们将这种方法作为备选方法。但该方法对腹壁下动脉远端口径和分支口径无特殊要求，几乎适用于所有病例。本组病例中有29例（33.3%）使用该方法，术后血管危象发生率和皮瓣脂肪坏死、皮瓣局部坏死、皮瓣坏死的发生率和远端法、侧支法相比也无统计学差异，说明端侧法也是一种可靠的皮瓣内血管架桥的方法。

使用远端法、侧支法和端侧法3种皮瓣内血管架桥的方法为双蒂DIEP皮瓣重建血运，只需准备一套受区血管，皮瓣塑形不受影响，所有血流均为顺行，适用于所有病例的血管条件，手术时间短，是重建双蒂DIEP皮瓣血供较为理想的方法，3种方法在血管危象发生率和为皮瓣提供血运方面无明显差别。

[1] Hartrampf CR,Scheflan M,Black PW.Breast reconstruction with a transverse abdominal island flap[J].Plast Reconstr Surg,1982, 69(2):216-225.

[2] Allen RJ,Treece P.Deep inferior epigastric perforator flap for breast reconstruction[J].Ann Plast Surg,1994,32(1):32-38.

[3] Hsieh F,Kumiponjera D,Malata CM.An algorithmic approach to abdominal flap breast reconstruction in patients with pre-existing scars-results from a single surgeon's experience [J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg,2009,62(12):1650-1660.

[4] Schoeller T,Wechselberger G,Roger J,et al.Management of infraumbilicalverticalscars in DIEP-flaps by crossover anastomosis[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2007,60(5):524-528.

[5] Hamdi M,Khuthaila DK,Van Landuyt K,et al.Double-pedicle abdominal perforator free flaps for unilateral breast reconstruction:new horizons in microsurgical tissue transfer to the breast[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2007,60(8):904-912.

[6] Beahm EK,Walton RL.The efficacy of bilateral lower abdominal free flaps for unilateral breast reconstruction [J].Plast Reconstr Surg,2007,120(1):41-54.

[7] Agarwal JP,Gottlieb LJ.Double pedicle deep inferior epigastric perforator/muscle-sparing TRAM flaps for unilateral breast reconstruction[J].Ann Plast Surg,2007,58(4):359-363.

[8] Ali RS,Garrido A,Ramakrishnan V.Stacked free hemi-DIEP flaps: a method of autologous breast reconstruction in a patient with midline abdominal scarring[J].Br J Plast Surg,2002,55(4): 351-353.

[9] Gill PS,Hunt JP,Guerra AB,et al.A 10-year retrospective review of 758 DIEP flaps for breast reconstruction [J]. Plast Reconstr Surg,2004,113(4):1153-1160.

[10] Keller A. The deep inferior epigastric perforator free flap for breast reconstruction[J].Ann Plast Surg,2001,46(5):474-479.

[11] Blondeel PN.One hundred free DIEP flap breast reconstructions: a personal experience[J].Br J Plast Surg,1999,52(2):104-111.

[12] Blondeel PN,Boeckx WD.Refinements in free flap breast reconstruction:the free bilateral deep inferior epigastric perforator flap anastomosed to the internal mammary artery[J].Br J Plast Surg, 1994,47(7):495-501.

[13] Barabas AG,Shafighi M,Sassoon EM,et al.The bilateral DIEP flap: a method of bipedicled anastomosis to a single internal mammary artery and venae comitantes[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2008,61(10):1249-1251.

[14] Das-Gupta R,Busic V,Begic A.Deep inferior epigastric perforator flap(DIEP)breast reconstruction in the presence of a midline vertical scar[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2006,59(6):675-676.

Reconstruction of the Blood Supply on Double Pedicle Deep Inferior Epigastric Perforator (DIEP)Flap

XU Hua,WANG Luping,WANG Tao,MA Sunxiang,DONG Jiasheng.
Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People′s Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding Author: DONG Jiasheng.

Objective To introduce three different intra-flap anastomosis in reconstruction of the blood supply on double pedicle deep inferior epigastric perforator(DIEP)flap and to compare the outcomes of the three methods.Methods Eighty seven patients who received breast reconstruction by double pedicle DIEP flap in our department from January 2004 to December 2008 were reviewed.Three different intra-flap anastomosis in reconstruction the blood supply on double pedicle DIEP flap were performed.Thirty eight patients were performed the distal end to end anastomosis,20 patients were performed the lateral branch style and 29 patients were performed the end-to-side style.The operation time,postoperative vascular complications,flap loss,partial flap loss and fat necrosis of the three styles were analyzed.Results The length and width of the flap of the three groups had no statistical differences and so did the operation time.The follow up period ranged from 6 months to 60 months.2 patients of the distal end to end anastomosis,1 patient of the lateral branch style group and 1 patient of the end-to-side style group occurred postoperative vascular complications.There was no flap loss all of the three groups. One flap of the lateral branch style group developed partial flap loss.3 patients of the distal end to end anastomosis group,4 patients of the lateral branch style group and 4 patients of the end-to-side style group were found fat necrosis three months after operation. Conclusion The three styles of intra-flap anastomosis are all good methods for reconstruction of blood supply on double pedicle DIEP flap and can be used in all situations.The three methods have no differences in operation time,postoperative vascular complications and the capability of the blood supply of double pedicle DIEP flap reconstruction.

Breast neoplasm; Flap; Blood supply;Reconstructive surgical procedure

R622

A

1673－0364（2010）06－0330－04

2010年10月17日，

2010年11月9日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2010.06.008

200011上海 上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科。

董佳生。