影响乳腺癌术后患者对于乳房再造认同度的相关因素

马建勋 李比 李健宁 张昕

影响乳腺癌术后患者对于乳房再造认同度的相关因素

马建勋 李比 李健宁 张昕

目的调查了解影响乳腺癌术后患者对于乳房再造认同度的相关因素。方法对北医系统内[含第三临床医院（北医三院）、第二临床医院（人民医院)、第一临床医院（北大医院）以及北京肿瘤医院]因乳腺癌住院行乳房切除术后的女性患者,进行乳房再造相关问卷调查，通过百分比构成、单因素分析、Logistic逐步回归等分析方法,对问卷结果进行统计分析。结果发出问卷134份，回收有效问卷108份，其中对乳房再造认同者仅占39.8%（43/108）。乳房再造的认同度与患者年龄、文化程度以及医生是否向患者介绍乳房再造等密切相关。结论本次调查中，对乳房再造持认同态度的患者比例较前有所升高，但仍需临床医师加强乳房再造知识的更新，加强对乳房再造的普及宣传，以提高患者及家属的相关知识水平。

乳腺癌 乳房再造 认同度 影响因素

乳腺癌已成为威胁女性生命的最常见的恶性肿瘤之一。传统的乳腺癌根治手术，在治疗的同时也破坏了女性优美的性征和曲线美，给患者造成极大的心理创伤[1]。乳房再造作为一项安全的手术，可以恢复女性的形体美，同时可以缓解因失去乳房而导致的心理压力和情绪障碍，恢复患者的自信与社会参与意识[2-3]，能够有效提高乳腺癌患者术后的生活质量。本文通过对北医系统四所医院 (以北医三院为主)中因乳腺癌行乳房切除术的患者进行调查，分析研究影响患者对乳房再造认同度的相关因素，初步提出开展乳腺癌术后乳房再造的对策。

1 资料和方法

1.1 研究对象

2009年11月1日至2010年4月1日间，在北医三院、人民医院、北大医院以及北京肿瘤医院，因乳腺癌行乳房切除术的女性患者。筛选条件：①年龄20～65岁；②初发乳腺癌的患者；③乳房切除术后1周内；④无其他严重器质性疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 资料采集

本研究采用临床问卷调查的形式，内容包括：①基本情况。患者的年龄、职业、婚姻状况、文化程度、子女情况、家庭收入以及住院费用类别等情况；②乳腺癌根治术后的心理状况。包括：家庭/社会情感支持、患者情绪状态、患者对自身形象满意度；③临床医师向患者介绍乳房再造手术的情况。

1.2.2 数据的统计学处理

根据患者对于乳房再造认同度 （有必要、没必要）分组，通过单因素分析找出两组间具有统计学差异的社会、临床及心理因素。以患者对于乳房再造认同度作为因变量，将之前有统计学差异的各影响因素作为协变量代入二分类资料的 Logistic回归模型，采用向前法(Forward:LR)逐步拟合模型，以便选择有主要作用的影响因素，同时校正混杂因素对研究结果的影响。所有数据的统计分析均通过PASW Statistics 18.0软件进行。

表1 认同度不同患者间的社会、家庭、经济、临床因素对比

2 结果

共向134例患者发放问卷，回收有效问卷108份，拒绝填写问卷者10人，经过与患者交流仍无法完成问卷者16人，问卷完成率80.6%。

2.1 单因素分析结果

对于乳房再造认同度不同的患者，其在年龄、职业、文化程度、子女情况、家庭月收入水平以及临床医师是否向患者介绍再造手术这6个因素上存在着显著性差异（表1），而在个人心理状况的对比上未见显著性差异（表2）。

表2 认同度不同患者间心理状况对比

表3 影响乳房再造手术认同度的相关因素Logistic回归分析＃

2.2 Logistic逐步回归分析

根据患者对于乳房再造认同度的不同，将有显著性差异的因素包括年龄、职业、文化程度、子女情况、家庭收入、临床医师是否向患者介绍再造手术等6项，进行Logistic逐步回归分析，以便选择出对乳房再造认同度起主要影响作用的因素。在年龄分组中将无统计学差异的20～35岁组与36～50岁组合并，最终分为20～50岁组和50～65岁组。家庭月收入分组中将无统计学差异的3 000～6 000元组与6 000元以上组合并，最终分为月收入3 000元以下组和3 000元以上组。经Logistic逐步回归分析最终保留3个主要影响因素，分别为年龄、文化程度、临床医师是否向患者介绍乳房再造手术。其中年龄50岁以下患者对于乳房再造的认同度是50岁以上患者的5.5倍（P=0.001），大学本科及以上学历患者的认同度是初中及以下学历患者的6.5倍（P=0.005），经过临床医师介绍过再造手术的患者的认同度是未经介绍患者的2.9倍（P=0.035）（表3）。

3 讨论

本次调查涉及的四所医院均为北京地区知名大型医院，每年开展乳腺癌手术例数平均在400例以上，故调查结果在一定程度上可以反映出目前国内乳腺癌治疗观念以及治疗水平；北京作为国内乳腺癌的高发地区，患者量较多，故所收集的资料也可反映出当前乳腺癌术后乳房再造的状况；此次调查样本量较之前国内研究增多，调查时间新近，现实意义更强。

3.1 影响因素分析

患者年纪越轻，对于乳房再造的认同度越高，和国内外相关研究结果类似[1,3-7]。而50岁是中国女性退休的年龄，且女性绝经年龄多发生在50岁左右，一方面造成了患者对于自身形象要求的降低，另一方面患者在性生活和夫妻关系上对于乳房的需求趋于冷淡，乳房对于她们而言已不那么重要了[1]。年轻患者多处于事业的高峰期，社交活动亦较多，对于女性感的需求更加强烈，很难接受没有乳房的现实，乳房再造自然成为了她们的第一选择[8]。年纪大的患者多认为自己的年龄没必要做这种手术，也可能受到了传统思想的束缚，她们从没意识到再造手术同样适合自己这个年龄，又或许是外观形象和年龄的偏见使得年纪大的患者无从表达对乳房再造手术的渴望。但既往研究认为，各种再造手术方式对于老年患者(＞60岁)都是安全的[9]，并且在一些并发症的出现几率上反而比年轻患者低[10]，老年患者对于再造手术效果的满意程度往往较高，术后的生活质量也有明显的提高[9]，所以年龄因素对于患者和医师而言，都不应成为是否进行乳房再造上的思想桎梏。

患者文化程度的差异也影响到了对于乳房再造的认同度，表现为文化程度越低，乳房再造的认同度就越差，尤其在文化程度相差较大时，这种差异非常显著，与过去的研究结果相同[6-7，11-12]。有可能是因为文化程度高的患者更容易接受乳房再造的概念，在相关信息的理解上更加深刻而全面，同时也更关注自身的生活质量，所以更易认同再造手术。

而临床医师是否向患者介绍、推荐乳房再造也明显影响了患者对于乳房再造的认同度[7,13-15]，临床医师介绍过的患者对于乳房再造的认同度是未听过介绍患者的3倍。患者在医疗过程中由于掌握的信息量相对较少，对于临床疾病的认识、理解，包括疾病的转归和预后，远不如临床医师清楚，所以在临床决策过程中更看重临床医师的观点，更愿意听取或考虑临床医师给予的建议[13]。但是在最终未进行再造手术的原因选择上，临床医师对于乳房再造手术的介绍似乎对患者影响并不大，这可能是因为临床医师在介绍、推荐的过程中并没能提供足够的信息量，以致患者依然心存顾虑。日本的一项研究指出，目前医生向患者提供乳房再造信息的方法非常有限，大部分医生只是单纯通过叙述或者简单的图示为患者介绍乳房再造内容，而对于再造后的实际效果和真实感受，患者往往无法深入了解[16]。Ananian等[15]指出，准备行再造手术的患者常常对于医师所提供的信息量感到不够，更希望与已经行再造手术的患者进行交流。在美国，有80%的患者可以拿到书面的再造相关介绍材料，58%的患者可以观看到再造相关的教育视频，39%的患者可与已完成再造手术的患者进行交流，这些无疑能够为患者提供更为直观、生动的信息，从而帮助患者选择再造手术[16]，值得我们借鉴。

不同工作性质的患者在乳房再造的认同度上也有着明显的差异，交际型比劳力型的患者更加认同乳房再造手术[6]，如公司职员、管理者、服务行业人员、公务员等的职业特点决定她们在工作上需接触大量人群，工作性质也要求她们具备一定的外观形象，从而使得这类患者极易认同乳房再造；劳力型工作的患者在外观形象上要求不高，减少了她们对于自身形象的关注度，可能会认为没有必要行乳房再造。

家庭收入水平中上的患者更易认同再造手术，而低收入患者认同度显著下降[1,12]。低收入患者经济条件相对较差，没有准备为乳腺癌手术之外的其他手术增加自身的经济负担，故在再造手术和术后恢复的费用问题上更加在意。乳房再造术不是原则意义上的“救命”手术，而是“生活质量”手术，对于乳腺癌，即便经济条件不宽裕，也会倾囊而出，但对于乳房再造，只有在经济宽裕的情况下才会考虑。

对乳房再造持不同态度的患者其家人和朋友在情感上的支持程度上未见明显差异，患者刚刚完成乳房切除手术，来自家人或朋友的关怀与安慰处在高峰期，在情感上均能得到较大支持，因此两组患者间未显示出差异。患者在自身情绪状态上也无统计学差异，与国外一些研究结果不同[3]。本次调查患者情绪模块得分较高，情绪稳定，较少出现焦虑、失望等负性情绪，与中国女性在情绪表达上更加稳重内敛有关，也可能是术后时间过短，手术创伤对情绪的影响尚未显现。患者对于自身形象的满意度也无统计学差异，与国内外研究结果不同[12-13，15，17]，可能因为本次问卷调查时间距患者乳腺癌手术时间过于接近，患者还未见到手术瘢痕，乳房的缺如、胸壁外形的毁损给患者带来的视觉上的冲击和身体上的不协调感还远未显现出来。本次调查结果显示，患者的心理状况未对乳房再造认同度产生影响，但由于调查时间与手术时间相隔较近，尚需今后进一步研究。

3.2 开展乳腺癌术后乳房再造的对策

21世纪，在乳腺癌治疗及乳房再造方面，已经形成了比较完善的、合理的、高效的体系[18,19-21]。但对于我国大部分公立医院而言，快进快出的医疗模式、有限的整形医师资源，以及社会对于乳房再造较少的关注，造成了患者缺乏再造的相关知识，甚至对于乳房再造存在着错误认识[22]，这成为了乳腺癌术后乳房再造手术开展的主要障碍。

尤其对于刚被诊断为乳腺癌的患者，亟须医师对患者在术前进行治疗方法的指导，普外科医师推荐最为适合的肿瘤切除方法，整形外科医师要让患者了解可以施行的所有再造方法，并推荐几种方法供患者选择[13]，同时通过多种途径为患者提供相关信息，比如乳腺癌手术与再造手术的关系、再造术后能达到的效果和所需的费用情况，并向患者强调手术的安全性，力求在多个角度让患者和家属了解乳房再造，消除疑虑，使她们积极选择再造手术。

这首先要求临床医师不断提高自身乳房再造的知识水平，改变旧观念，避免以个人的审美观点代替患者决定，应当将所有具备适应证的患者纳入到决策过程中来[16]；其次就是要加强社会对于乳腺癌患者生存质量的关注，让乳腺癌患者知道乳房切除术后可以通过再造的方式恢复女性完整的形体美，恢复自信与社会参与意识，提高术后生活质量[2]。

由于患者的病情及局部处理手段直接影响再造的时间和方式的选择，所以在乳腺癌的治疗过程中，整形外科、普通外科、肿瘤内科和肿瘤放射科医师、病理医师、护士及心理学医师需要密切合作，完成再造女性乳房，使乳腺癌患者有更健康的身心去面对社会。

4 结论

目前在所调查的医院中，对乳房再造持认同态度的患者比例较前有所升高，但也不足40%。患者对乳房再造的认同度与多方面因素有关，其中年龄、文化程度以及临床医师是否向患者介绍乳房再造等因素影响最大。为了开展乳腺癌术后乳房再造、提高再造率，首要任务就是提高对乳房再造的认知程度，临床医师一方面要加强自身对乳房再造知识的更新，建立新的观念，另一方面要加强对乳房再造的普及宣传，提高患者及家属的相关知识水平。

[1] 赵茹,乔群,岳颖,等.乳腺癌术后乳房缺损患者的心理调查[J].中华整形外科杂志,2003,19(4):294-296.

[2] Shapiro SL,Lopez AM,Schwartz GE,et al.Quality of life and breast cancer:relationship to psychosocial variables[J].J Clin Psychol,2001,57(4):501-519.

[3] Keith DJ,Walker MB,Walker LG,et al.Women who wish breast reconstruction:characteristics,fears,and hopes[J].Plast Reconstr Surg,2003,111(3):1051-1056.

[4] Alderman AK,McMahon L Jr,Wilkins EG.The national utilization of immediate and early delayed breast reconstruction and the effect of sociodemographic factors[J].Plast Reconstr Surg,2003, 111(2):695-703.

[5] Alderman AK,Hawley ST,Janz NK,et al.Racial and ethnic disparities in the use of postmastectomy breast reconstruction: results from a population-based study[J].J Clin Oncol,2009,27 (32):5325-5330.

[6] 王栩轶,师兰香.原发性乳腺癌患者对改良根治术后乳腺重建认同度的调查研究[J].解放军护理杂志,2003,20(3):30-31.

[7] 陈述政,陆劲松,施勇.乳腺癌术后乳房缺损患者对乳房再造手术的心理需求调查[J].实用肿瘤杂志,2006,21(5):457-459.

[8] Reaby LL.Reasons why women who have mastectomy decide to have or not to have breast reconstruction[J].Plast Reconstr Surg, 1998,101(7):1810-1818.

[9] Bowman CC,Lennox PA,Clugston PA,et al.Breast reconstruction in older wemen:should age be an exclusion criterion [J]? Plast Reconstr Surg,2006,118(1):16-22.

[10] Morrow M,Scott SK,Menck HR,et al.Factors influencing the use of breast reconstruction postmastectomy:a National Cancer Database study[J].J Am Coll Surg,2001,192(1):1-8.

[11] Christian CK,Niland J,Edge SB,et al.A multi-institutional analysis of the socioeconomic determinants of breast reconstruction: a study of the National Comprehensive Cancer Network [J].Ann Surg,2006,243(2):241-249.

[12] 刘军红,乔娜,梁晓坤.乳房切除患者对乳房重建态度的调查分析[J].中华护理杂志,2002,37(1):12-14.

[13] Lam WW,Fielding R,Ho EY,et al.Surgeon's recommendation, perceived operative efficacy and age dictate treatment choice by Chinese women facing breast cancer surgery[J].Psychooncology, 2005,14(7):585-593.

[14] Alderman AK,Hawley ST,Waljee J,et al.Understanding the impact of breast reconstruction on the surgical decision-making process for breast cancer[J].Cancer,2008,112(3):489-494.

[15] Ananian P,Houvenaeghel G,Protière C,et al.Determinants of patients'choice of reconstruction with mastectomy for primary breast cancer[J].Ann Surg Oncol,2004,11(8):762-771.

[16] Takahashi M,Kai I,Hisata M,et al.The association between breast surgeons' attitudes toward breast reconstruction and their reconstruction-related information-giving behaviors:a nationwide survey in Japan[J].Plast Reconstr Surg,2006,118(7):1507-1514.

[17] Adachi K,Ueno T,Fujioka T,et al.Psychosocial factors affecting the therapeutic decision-making and postoperative mood states in Japanese breast cancer patients who underwent various types of surgery:body image and sexuality[J].Jpn J Clin Oncol,2007,37 (6):412-418.

[18] Kronowitz SJ,Hunt KK,Kuerer HM,et al.Delayed-immediate breast reconstruction[J].Plast Reconstr Surg,2004,113(6):1617-1628.

[19] Kronowitz SJ,Robb GL.Breast reconstruction with postmastectomy radiation therapy:current issues[J].Plast Reconstr Surg,2004,114 (4):950-960.

[20] Kronowitz SJ,Kuerer HM.Advances and surgical decision-making for breast reconstruction[J].Cancer,2006,107(5):893-907.

[21] Pomahac B,Recht A,May JW,et al.New trends in breast cancer management: is the era of Immediate Breast Reconstruction Changing[J]?Ann Surg,2006,244(2):282-288.

[22] Shameem H,Yip CH,Fong E.Immediate breast reconstruction after mastectomy-Why do women choose this option[J]?Asian Pac J Cancer Prev,2008,9(3):409-412.

The Factors Influencing Post-Mastectomy Patients′Attitudes Towards Breast Reconstruction

MA Jianxun,LI Bi,LI Jianning, ZHANG Xin.
Department of Plastic Surgery, Peking University Third Hospital, Beijing 100191, China. Corresponding author:LI Bi.

Objective To explore the related factors influencing post-mastectomy patients′attitudes towards breast reconstruction.Methods In PKU Third Hospital,PKU First Hospital,PKU People′s Hospital,and Beijing Cancer Hospital, post-mastectomy inpatients suffered from breast cancer were investigated with self-developed questionnaire. Descriptive, univariate,and multivariate Logistic regression analyses were used. Results One hundred and eight cases were counted finally，39.8%(43/108)of the patients thought the breast reconstruction reasonable.There was significant discrepancies in the factors of age,occupation,education,household income,child status,and whether the surgeons informed mammaplasty to patients or not.In binary Logistic regression analysis(forward:LR),only age,education,and whether to be informed of the option of reconstruction were the related factors. Conclusion More and more patients consider reconstruction as a reasonable option.Surgeons should update the knowledge of breast reconstruction,popularize mammaplasty for breast cancer patients and improve their attitudes towards breast reconstruction.

Breast cancer； Breast reconstruction； Acceptance； Related factors

R622

A

1673－0364（2010）06－0334－005

2010年11月12日，

2010年11月24日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2010.06.009

100191 北京市 北京大学第三医院成形科。

李比。