腹腔镜 Miles术后肠造口相关并发症分析

杨 平,彭 翔,邓建中,周永辉,程龙庆,李志澄,朱佳成

(佛山市第一人民医院胃肠外科,广东 佛山 528000)

腹腔镜技术应用到 Miles术中已有十余年,目前认为腹腔镜技术在直肠肿瘤的切除范围及根治效果方面已达到传统手术的效果[1-2];但腹腔镜 Miles术后结肠造口相关并发症的发病情况如何尚不清楚。为此我院胃肠外科对 2000年 7月至 2009年 4月进行腹腔镜 Miles术的患者进行随访、总结和分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者 121例,男性 63例,女性 58例,年龄 25-89岁(中位年龄 60岁),低位直肠癌 104例,直肠肛管癌 16例,直肠肛管间质瘤 1例。

1.2 手术方法 采用全麻,改良截石位,头低15°-30°,身略右倾,气腹压维持在 11-14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),取 5孔法。

1.2.1 穿刺孔(Trocar)的安置 A点(入腹腔镜):脐上缘入 10 mm Trocar;B点(辅助操作孔):脐下 2 cm与右腹直肌外缘交界处入 5 mm Trocar;C点(主操作孔):右下腹麦氏点偏内侧入 12 mm Trocar;D点:脐下 3 cm与左腹直肌中点交界处入 5 mm Trocar,先作辅助操作孔,后在此作结肠造口;E点(辅助操作孔):左下腹麦氏点稍偏下置入 5 mm Trocar。

1.2.2 手术步骤 按 TME原则,分离降结肠、乙状结肠、直肠及其系膜至肛提肌水平,在乙状结肠下段用切割缝合器切断乙状结肠,会阴部手术按传统方式进行切除。结肠造口按下述方法:

1.2.3 结肠造口方式 (1)经腹膜内腹直肌型肠造口:造口位置是左下腹 D孔套管穿刺处,“十”字切开皮肤和腹直肌前鞘,直径约 2.5 cm,钝性分离腹直肌,“十”字切开腹直肌后筋膜,经此切口将近侧乙状结肠断端直接提出体外,荷包缝合肠管断端后埋入直径 29 mm吻合器抵钉座,皮肤“十”字切口做荷包缝合并结扎在抵钉座中心杆上,与吻合器本体接合,拧紧、击发吻合器,完成乙状结肠与皮肤吻合形成造口。此造口方式因腹腔镜下视野原因极难充分缝合关闭乙状结肠袢与侧腹壁之间的裂隙,故不予缝合,同时也难以环行缝合腹壁隧道内口腹膜与乙状结肠间隙。(2)经腹膜外隧道腹直肌型肠造口:造口位置和腹壁切开方法同上,但腹直肌后筋膜和腹膜不切开,断肠后在 30°腹腔镜的观察下,把 D孔穿刺套管退至腹直肌后筋膜表面,插入无损伤分离钳,在腹直肌后筋膜表面、腹膜外与腹壁肌之间潜行分离出一条直径约 4 cm的腹膜外隧道至降结肠中末段的结肠旁沟,将乙状结肠近段经此腹膜外隧道拉出体外,与皮肤吻合造口方法同上。也可用手工缝合代替吻合器造口。

1.2.4 造口注意事项 (1)腹腔镜下沿边缘血管弓修整造口肠袢的肠系膜,以免拉出肠管时被腹壁隧道挤压;(2)腔镜监视下拉出造口段肠管,避免肠管扭转或撕裂;(3)行经腹膜内肠造口时,为避免小肠疝入乙状结肠袢与侧腹壁间裂隙,可用肠钳把乙状结肠推抵于左侧腹壁后再解除气腹。

1.3 统计学方法 数据由 SPSS for Windows13.0统计软件包统计分析,计数资料采用 x2检验或 Fisher确切概率法进行统计比较,P﹤ 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者都在腹腔镜下完成降结肠、乙状结肠和直肠的分离,无中转开腹。行经腹膜内腹直肌型肠造口(A组)43例,经腹膜外隧道及腹直肌型肠造口(B组)78例,应用吻合器实施乙状结肠皮肤吻合造口 115例。无术中造口相关并发症,无手术死亡。

112例(92.6%,112/121)患者术后随访 3-90个月,A组中位随访期为 33个月,B组中位随访期为 25个月,9例失访(A组 6例、B组 3例)。 A组有 2例患者术后早期出现小肠梗阻,再次腹腔镜探查明确为小肠内疝(乙状结肠腹壁间隙疝),予腹腔镜下复位后治愈,随诊未见再发;造口相关并发症总的发生率为 16.1%(18/112),并发症具体情况见表1。A组造口方式发生一种或一种以上并发症的发生率为 37.8%(14例),B组只有 5.3%(4例)。两组术后造口相关并发症的总发生率:A组 37.8%,B组 5.3%;两组比较差异有统计学意义,P＜0.05。

表1 112例患者造口相关并发症情况

3 讨 论

腹腔镜 Miles术虽为患者提供了微创治疗,但结肠造口的存在改变了患者的生活习惯,使其在生活及心理上承受着巨大的压力,造口相关并发症的发生更是雪上加霜。通过对腹腔镜 Miles术后造口相关并发症的总结分析,我们发现造口方法与造口并发症密切相关,现将我们的体会讨论如下:

3.1 结肠旁沟间隙内疝 传统的经腹膜内腹壁造口具有方法直接简单的优点,但在腹腔镜手术中却出现了新的问题,即造口结肠的腹腔段肠袢与左侧腹壁间的间隙在腹腔镜下(因视野及器械原因)缝合关闭极为困难,即使缝合也难以关闭严密,因此腹腔镜医师对此间隙基本上不予缝合,这就为潜在内疝的形成创造了条件。我们早期就有 2例术后小肠梗阻为末段回肠套入此间隙形成内疝所致,而腹膜外隧道式肠造口由于游离的腹内段结肠及系膜经腹膜外隧道牵出腹腔,完全被一层腹膜覆盖,消除了结肠旁沟间隙,也就消除了结肠旁沟间隙内疝发生的基础。

3.2 造口旁疝 造口旁疝是与造口有关的腹壁切口疝,多发生在术后两年内,结肠造口旁疝的发生率为 5%-10%[3]。 Londono-Schimmer等[4]报道永久性结肠造口旁疝发生率高达 36.7%,主要是因为腹壁隧道过宽、缝合欠佳、营养不良、腹壁薄弱及腹胀致腹内压增高等因素引起。在腹前壁肌肉中,腹直肌相对更强而有力,选择经腹直肌造口可降低造口旁疝发生率,本组全部病例都采用经腹直肌造口,总发生率为 3.6%(4/112),明显低于文献报道。本研究 A组经腹膜内造口的发生率为 10.8%(4/37),而 B组未发生造口旁疝,主要是因为经腹膜内造口存在与腹腔直接相通的肠管与腹壁隧道间的空隙,因此腹内作用力直接,致造口旁疝发生率增高。经腹膜外隧道造口却消除了此通路,而且造口处不切开的腹直肌后筋膜层和壁层腹膜形如一层“补片”覆盖在造口后方,可有效地减低造口旁疝的发生率。

3.3 造口感染 主要是造口时或造口后肠道细菌污染切口引起,本组有 1例患者发生造口周围感染,发生率为 1.4%,而张云利等[5]报道发生率为4.9%,张庆荣[6]总结的发生率为 12%-15%。我们这 1例患者可能为了节约费用,腹腔镜下游离肠管后不行镜下切割缝合器断肠,而是通过左下腹壁造口隧道提出已游离的乙状结肠,直视下手工断肠和缝合肠壁与皮肤,使造口时间延长及腹壁隧道被肠道细菌污染的机会增加所致。我们其他大部分病例则是腹腔镜下用切割缝合器断肠,使肠管断端完全封闭,经腹壁隧道提出肠管过程中几乎无污染。同时我们使用吻合器行结肠皮肤吻合,一气呵成,减少缝合时间及反复接触污染机会。另外吻合器造口皮肤与结肠缝合严密,即使人工肛门一期开放,早期进食排便亦不会有大便渗入皮肤与结肠间隙,因此我们在腹腔镜 Miles术中使用机械切割缝合器断肠及吻合器造口,可极大的降低切口的污染,减少了造口感染的机会[7]。

3.4 造口狭窄 多因切口过小、感染、造口回缩、血运障碍及坏死所致,本组有 1例吻合器造口狭窄,是术后皮肤疤痕收缩引起;这可能是由于造口皮肤切割吻合时,吻合器向上提拉过紧,便切割的皮肤过少,造口成形后其口径过小引起;因此在行吻合器造口时,应避免过度提拉皮肤,收拢吻合器时尽可能保持腹壁皮肤在自然位,同时在吻合皮肤处(已“十”字型切开)作一个荷包缝合,把周围的皮肤稍向中心杆方向牵拉,这样可多切除一些皮肤组织,使结肠造口直径增大。

3.5 造口周围皮肤炎症 主要是造口周围皮肤受稀烂粪便或覆盖物(肛袋)的刺激引起,表现为皮肤红肿、渗出疼痛,甚至脱皮、糜烂出血,是最常见的肠造口并发症,文献报道发生率高达 42%[6];但我们的发生率却只有 6.25%(7/112),这是因为腹腔镜手术不存在腹部大切口,腹壁较平坦,肛袋与腹部皮肤粘贴更加紧密牢固,粪便污染刺激少。此外在经腹膜外隧道造口中,由于壁层腹膜具有丰富的神经末梢,当肠腔内的粪便或气体通过时,患者可灵敏地感觉到刺激信号,使患者能及时地清理排泄物,减少粪便污染,所以 B组造口皮炎发生率更低。

3.6 造口结肠脱垂 在 A组中有 1例肠造口患者术后两年出现造口脱垂,发病率为 2.7%(1/37),而 B组无造口脱垂,考虑与 A组患者造口近端结肠游离度过大和造口隧道过宽有关,在患者癌肿复发出现腹水引起腹内压增高时发生。而在腹膜外隧道造口中,造口近侧结肠因腹膜外隧道的管状粘连,使乙状结肠牢固地固定在前侧方腹壁,不存在游离的造口近侧结肠,消除造口结肠脱出的解剖基础,减少造口脱垂的发生。

综上所述,腹腔镜 Miles术后乙状结肠造口相关并发症的发病率与造口的方式有关,为减少术后肠造口相关并发症,可采用经腹膜外隧道和腹直肌的吻合器肠造口。

[1] Aziz O,Constantinides V,Tekkis PP,et al.Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer:a mata-analysis[J].Ann Surg Oncol,2006,3(13)∶413-424.

[2] Gao F,Cao YF,Chen LS.Meta-analysis of short-term outcomes after laparoscopic resection for rectal cancer[J].Int J Colorectal Dis,2006,21(7)∶652-656.

[3] 汪建平,杨祖立.造口旁疝的防治[J].中华胃肠外科杂志,2003,5(3)∶148-149.

[4] Londono-Schimmer EE,Leong AP,Phillips RK.Life table analysis of stomal complications following colosyomy[J].Dis Colon Rectum,1994,37(9)∶916-920.

[5] 张云利,李德川,陈贤贵.结肠造口术后并发症的临床分析[J].浙江肿瘤,2000,6(1)∶12-13.

[6] 张庆荣.临床肛门大肠外科学[M].天津:科技翻译出版公司,1992∶327-329.

[7] 丁卫星,邓建中,程龙庆.管型吻合器在肠造口术的应用[J].大肠肛门病外科杂志,2003,9(1)∶18-20.