肺结核并肺部真菌感染 39例临床分析

魏 民

(菏泽市传染病医院,山东 菏泽 274000)

近年来,由于广谱抗生素、免疫抑制剂、糖皮质激素等的广泛使用,获得性免疫缺陷综合征及恶性肿瘤发病率的增加,多种侵袭性操作技术的开展,如中心静脉置管及纤支镜介入性治疗、气管切开、机械通气、全胃肠营养,使得各种致病菌感染、深部真菌感染的发病率不断增加[1]。肺结核是以免疫功能下降,且常易合并多重混合细菌感染的一类慢性肺部基础疾病。住院病人易并发院内真菌(肺部)感染,为提高对真菌感染的认识,本文回顾分析我院近年来收治的肺部真菌感染患者 39例的临床特点、易感因素,报道如下:

1 资料与方法

1.1 病例选择 本院 2006年 1月至 2008年 6月收治的确诊的肺结核合并肺部真菌感染的住院患者 39例 ,其中男 20例,女 19例,平均(55±15)岁。

1.2 诊断标准 肺结核诊断符合 1998年 8月中华医学结核病学分会修订的诊断标准[2],肺部侵袭性真菌感染诊断符合:(1)肺部组织学检查 1次阳性即确诊。(2)痰和支气管灌注液(BALF)中找到真菌菌丝和孢子并结合以下标准诊断[3]——①基础肺结核病表现,近期有呼吸道感染症状加重;②胸片或胸部 CT有新增的渗出性病变或有真菌肺部感染相对特异的改变,如曲菌球的 X线表现;③有导致真菌感染的诱因,如长期使用广谱抗生素(超过 1周)、糖皮质激素和免疫抑制剂等。

1.3 病例特点 病例均有明显的咳嗽、咳痰、气喘,肺部湿啰音或干啰音。咯血 26例,占 67.7%,发热 29例,占 74.3%,血白细胞升高 33例,占84.6%,胸部 X线表现为两下肺纹理增粗紊乱,也有呈广泛斑点斑片模糊影,空洞内曲菌球形成。肺结核并糖尿病 11例,占 28.2%,低蛋白血症 19例,占48.7%。近期使用广谱抗生素 39例(100%),多为头孢菌素(三、四代及氟喹诺酮类),部分为两种广谱抗生素联用。应用激素者 15例,占 38.4%。

1.4 培养结果 培养结果显示部分病例同时并存两种或两种以上感染,其中合并细菌感染 30例(76.9%),两种以上细菌混合感染 20例(51.3%)。肺部真菌感染的真菌类型和合并细菌感染细菌种类见表 1、表 2。

表1 肺结核并肺部真菌感染的真菌类型(n=39)

表2 肺结核并肺部真菌感染合并细菌感染的细菌型(n=39)

2 结 果

2.1 肺结核病分型情况 结核病现分为 5型:原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎和肺外结核。39例患者中除血行播散性肺结核1例,结核性胸膜炎 2例外,其余均为继发性肺结核,表明继发性肺结核患者易合并肺部真菌感染。

2.2 真菌感染的危险因素分析 39例患者中15例(38.4%)患者在治疗中使用肾上腺皮质激素,8例患者因为过敏使用激素、广谱抗生素(三、四代头孢菌素),使用时间 5-30 d,中位时间 16 d,表明长期应用广谱抗生素、糖皮质激素及合并低蛋白血症者,易诱发肺部真菌感染。

2.3 治疗方法与转归 39例均采用基础治疗加抗真菌治疗,并加强支持和免疫治疗。选用药物包括:氟康唑 400 mg静滴,2-4周后改为每天 200 mg,疗程 4周至 3个月不等,曲霉菌感染予伏立康唑静注 7-10 d后改伊曲康唑经治疗。39例症状好转,真菌培养阴性,肺部阴影明显吸收。

3 讨 论

真菌属于条件致病菌,在自然界中分布极广,许多真菌可直接或间接地引起人类疾病。肺结核病是结核分枝杆菌引起的肺部感染性疾病,是一种常见、多发的慢性传染性疾病。肺结核患者多伴有支气管黏膜上皮受损,气道反应性增高,导致其净化作用减退,另外,肺结核的渗出、增生、干酪及空洞病变也不同程度损害了肺组织结构的完整性,给真菌的定植、生长提供了有利环境。由于营养不良的患者正常免疫功能被破坏;同时合并糖尿病、低蛋白血症等全身性疾病时,机体免疫功能下降易诱发真菌感染。本组 39例患者中有 19例合并不同程度的低蛋白血症,占 48.7%,近年国内文献较多关注该因素的重要性[4]。

肺结核合并肺部真菌感染多为继发性肺结核,肺结核合并肺部真菌感染后,咯血症状多见,多为痰中带血或小量咯血,易反复出现。出现咯血的原因是:合并肺部真菌感染后,多个肺段或肺叶破坏,真菌球在空洞内活动,伤及有丰富血管网的空洞壁造成咯血,真菌产生的毒素和溶蛋白酶可引起组织坏死溶解,侵蚀血管可引起咯血。发热症状多见且多为中等度,少数发热反应可超过 40℃,大多肺部有啰音,影像表现无特异性,为双中下肺斑片状模糊影,短期内进展迅速。痰培养结果主要是白色念珠菌、曲霉菌,其中念珠菌最多(31例,79.4%),真菌感染往往并发细菌感染,本组资料并发细菌感染 30例,占76.9%。

肺结核合并肺部真菌感染多与应用广谱抗生素和激素类药物有关,本文中 39例患者在抗结核药物治疗期间全部应用抗生素,其中长期或反复应用广谱抗生素 18例,而且为了控制体温、减轻中毒症状,有 10例患者同时应用激素类药物。

肺部真菌感染的治疗主要是应用三唑类抗真菌药物。氟康唑抗菌广、毒性低、半衰期长、费用低,特别在痰液中的药物浓度与血浆药物浓度相近,更适合于治疗肺部真菌感染,且疗程以 4周至 3个月为宜[5]。本组资料中绝大多数患者应用氟康唑进行治疗,效果良好。同时某些严重的非念珠菌感染必须使用费用昂贵的伏立康唑、伊曲康唑等抗真菌治疗,也能取得较好的疗效。并发细菌感染者则需联合使用敏感、高效的抗生素治疗,同时予免疫增强及支持疗法。此外减少侵袭性操作,去除可能导致感染或有利于真菌生长的导管,对改善病人预后均有非常重要的意义。

由于肺部真菌感染患者多见于年龄较大者,肺部真菌感染的症状体征往往不典型,胸部 X线表现无特异性,在抗结核抗感染过程中又出现发热、咳嗽、咳血加重或同时有并发真菌感染的高危因素,肺部出现新的感染,应警惕真菌感染的可能,应及时行经验性真菌治疗,积极寻找培养真菌及药效结果,以免延误治疗时机。

[1] 鲍康身,文玉明.ICU深部真菌感染危险因素分析[J].临床肺科杂志,2007,12(11)∶1 184-1 185.

[2] 肖和平.结核病防治新进展[M].上海:复旦大学出版社,2004∶126-127.

[3] 钱小顺,朱元钰,徐文兵.127例肺部真菌感染的临床分析[J].中华结核呼吸杂志,2000,23(7)∶417-419.

[4] 高 平,陈正贤,黄 禹.伊曲康唑注射液治疗真菌感染 17例临床分析[J].中国实用内科杂志,2007.27(3)∶239-240.

[5] 陈素丽,李幸彬,李卫红.肺结核合并肺部真菌感染 136例临床分析[J].中华结核呼吸杂志临床荟萃,2006,21(18)∶1 323-1 324.