喉气管外伤的处理

倪长宝，张耕,周慧芳

（天津医科大学总医院耳鼻喉科，天津 300052）

喉气管外伤是一种严重创伤，在头颈外科中较为常见。如处理不当、诊断不及时，常危及病人生命或遗留难治疗的喉气管狭窄等并发症。我院于1990年1月～2007年6月共收治喉气管外伤59例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 喉气管外伤患者59例，男42例，女17例；年龄17～64岁,多为青壮年。闭合性喉气管外伤27例,其中扼伤8例,钝器伤13例，挤压伤6例。27例中12例甲状软骨骨折，无错位，有声嘶但无呼吸困难；8例喉内淤血，有声嘶及不同程度呼吸困难；3例环杓关节脱位,声嘶伴呼吸困难；4例甲状软骨、环状软骨骨折，声嘶、呼吸困难伴皮下气肿。开放性喉气管外伤32例，其中刎颈14例，锐器刺伤5例，刀砍伤8例，弹片伤1例，车祸伤4例。伤后均有不同程度的呼吸困难，休克4例，颈前及胸部皮下气肿26例，伴纵隔气肿1例。声嘶或失声6例。

1.2 治疗方法

1.2.1 闭合性喉气管外伤 12例甲状软骨骨折无错位者，经抗感染、消肿等保守治疗而痊愈。8例喉内淤血，有声嘶及不同程度呼吸困难者给予抗生素、氢化可的松治疗，密切观察病情，其中4例行气管切开者激素治疗10～12 d淤血肿胀消退；另4例激素治疗6～8 d肿胀消退。3例环杓关节脱位者在局部麻醉动态喉镜下行环杓关节复位术；4例喉气管软骨塌陷者，行低位气管切开后再行喉气管软骨复位术并放置T型硅胶管。

1.2.2 开放性喉气管外伤 在常规止血、抗休克治疗后，均行低位气管切开术，清创缝合时设法保留游离喉气管黏膜及软骨碎片，逐层对位缝合，恢复解剖结构，断离的软骨用粗丝线固定对位。其中3例甲状软骨、环状软骨及气管软骨环粉碎性骨折或有软骨缺失者置T型硅胶管,术后予鼻饲并抗炎、消肿等治疗。其余29例患者，喉腔内置扩张子7～10 d，同时抗炎、消肿等治疗。

2 结果

本组59例患者随访6个月～4年。33例行低位气管切开者，术后均顺利拔管，7例放置T型硅胶管者9～12个月来院顺利拔除，检查喉气管扩张管，喉气管内黏膜光滑，未见喉气管内肉芽组织生长，呼吸通畅，无喉气管狭窄。52例呼吸、吞咽、发声正常。7例放置T型硅胶管患者由于一侧声带活动受限拔管后发声较差。

3 讨论

喉气管外伤的治疗在防止休克、出血和窒息的基础上,要尽快修复喉部受损组织与恢复喉部功能,防止喉气管狭窄等严重并发症的发生。

3.1 闭合性喉气管外伤 轻度的创伤，无软骨骨折或虽有单纯骨折但无移位，且不伴有明显呼吸困难及喉喘鸣时，可在严密观察的同时，采用抗炎、消肿、保持呼吸道通畅及镇痛治疗，避免过多颈部运动和吞咽动作。喉部挫伤后，表面可无伤痕但喉气管腔内部可出现水肿、血肿或喉气管内结构严重损伤，血肿可局限于一声带和喉气管黏膜下，也可广泛发生于喉气管部；水肿一般48 h达到高峰，应密切观察呼吸情况，及时处理。闭合性损伤疑有喉软骨骨折合并气肿、喉气管断裂、食管损伤及Ⅲ度以上呼吸困难者,应尽早行气管切开[1]。早期气管切开可以降低手术的难度及突发窒息的风险。伴有黏膜和声带撕脱、软骨骨折和移位者应行喉气管手术，缝合撕脱的声带和黏膜，复位软骨以恢复喉功能[2]。如果在喉气管外伤早期能及时判断损伤的部位和程度,并做出相应而有效的治疗,对恢复喉功能及减少并发症可以起到积极的作用。任何一个颈部外伤的患者如出现下列情况:（1）呼吸困难及喘鸣；（2）声音改变或失音；（3）咳嗽、咯血或呕血；（4）颈部疼痛；（5）吞咽困难或吞咽痛；（6）检查发现有颈部畸形，包括外形改变和肿胀，皮下气肿、骨擦音等，提示有喉气管软骨支架损伤[3]。需要行相应检查，间接喉镜下可了解声带动度、喉部肿胀及关节有无脱位等情况，纤维喉气管镜检查、喉气管CT扫描或者磁共振检查，可仔细查明病变部位，并确定有无喉气管腔黏膜撕裂伤及喉气管软骨的损伤和移位。除仔细体检和间接喉镜检查外,纤维喉镜、视频动态喉镜检查和CT扫描应作为常规检查。手术治疗中应仔细修复喉气管腔黏膜，尽量保留、复位碎裂的软骨，必要时放置扩张管9～12个月，以防止喉气管狭窄的发生。本组闭合性喉气管外伤患者中,19例经抗炎、消肿、杓状软骨拨动术治疗痊愈；8例行气管切开术，其中4例行喉气管整形，均顺利拔管，未出现喉气管狭窄，这与对病情的正确判断、救治及时是分不开的。

3.2 开放性喉气管外伤 开放性气管外伤患者均行低位气管切开术，同时行喉气管整形和喉气管扩张管置入等处理。对于创口较大直接与喉部相通者,可暂时将气管套管经创口置入气管再行正规气管切开。术中修复喉气管腔黏膜，尽量保留、复位碎裂的软骨，给予Ⅰ期对位缝合，以消除喉气管创面，防止术后瘢痕性喉气管狭窄。

我们认为，正确判断喉气管外伤的程度，对重度闭合性喉气管外伤及开放性喉气管外伤及时行喉裂开探查及喉气管成型术,尽快恢复喉组织结构的完整性,并加强术后处理，密切观察，可以减少喉气管狭窄等并发症的发生。

[1]Atkins BZ，Abbate S,Fisher SR,et al.Currentmanagement of laryngotracheal trauma:case reportand literature review[J].JTrauma,2004,56(1):185

[2]刘邦华,孔维佳,杜心灵,等.颈部外伤102例的诊断和治疗[J].中华医学杂志,2005,85(10):712

[3]古庆家,梁传余.喉外伤64例临床分析[J].听力学及言语疾病杂志,2003,11(3):207