机械通气模式和撤机指标的新进展

何新飙 综述，闫素英 审校

（天津医科大学第二医院急救中心，天津 300211）

机械通气是治疗呼吸衰竭、挽救患者生命的重要治疗方法之一。若不把握适当的时机使患者脱离呼吸机，常引起许多严重并发症[1-2]，如通气机所致肺损伤、通气机相关性肺炎、循环抑制等；同时机械通气耗资大，因此，及时撤机十分重要[3-4]。近几年来国内外学者对此问题进行了较多的研究，焦点主要集中在机械通气模式和撤机指标两方面，本文就这两方面作一综合性评述。

1 机械通气模式

1.1 自主呼吸试验（SBT）[5]即辅助/控制通气与带T管自主呼吸交替进行，开始撤离呼吸机时T管试验时间不宜过长，每次10～20min，若能耐受则按照30、60、90、120min逐渐延长带T管自主呼吸时间，一般每天进行2次。在SBT过程中监测浅快呼吸指数可更准确地指导撤机[6]。

1.2 同步间歇指令通气（SIMV） 其优点是应用方便，患者不必脱离呼吸机即可间断进行自主呼吸，机械通气次数、吸氧浓度等可任意调节。不足之处在于只有患者在触发窗内呼吸，呼吸机才按预设的指令送气，否则呼吸机不做功，此时患者的呼吸负荷很高。因此，在使用SIMV时，需合用一定水平的压力支持，一般5～10 cmH2O。撤机前每次减少呼吸频率2～4次，1天减少2次，直到患者能忍受4次/min时可尝试撤机。

1.3 压力支持通气（PSV） 其是一种特殊类型的辅助正压呼吸，每次呼吸都由患者来启动，并接受预先设定呈方形波的一定水平支持压力。呼、吸气时间、潮气量、吸气流速等也在一定程度上受患者自身控制，因此PSV比其他通气方式更接近生理状态。开始的压力支持水平以能使患者的呼吸频率维持在（25±5）次/min为宜。撤机时每次减少压力支持2～4 cmH2O，1天减少2次直到患者能耐受8 cmH2O时可尝试撤机。

PSV模式只适用于有一定呼吸功能的患者，为了弥补这一缺陷，PSV常与SIMV相结合，通过设定一定程度的机械通气频率，保证患者在不能启动PSV时能够接受SIMV模式提供的通气支持。当前，SIMV结合PSV已广泛地应用于临床，成为重要的通气模式之一。

1.4 双相气道正压通气（BiPAP） 其是保留自主呼吸的压力控制通气，是双水平的CPAP系统，允许患者吸气和呼气在两个不同的压力水平上进行，它以自主呼吸、时间调节、压力控制相结合为特征，不会产生人机对抗，使患者更加舒适[7]。低压为理想的PEEP，高压根据患者肺功能情况较低压高约12～16 cmH2O，二者之差决定潮气量大小。高压时间与低压时间决定呼吸频率与吸呼比。撤机方法为先降低高压（通常<15 cmH2O），并逐渐延长低压时间直至呼吸机支持频率<4次/min，高压与低压之差5～12 cmH2O，即转为CPAP撤机。由于BiPAP模式具有控制通气和自主通气的双重特征，在整个通气过程中不用变换通气模式直至撤机，基本可满足各种呼吸衰竭患者的需要，是一种较好的通气模式。

1.5 自动适应性支持通气（ASV） 其是一种预设分钟通气量的全新的通气模式[8-9]。根据患者肺部每次呼吸的呼吸力学状况，呼吸机经计算自动调节吸气压力和呼吸频率，引导患者使用有利的呼吸方式促进自主呼吸并防止浅快呼吸。同时，ASV方式能保证最小通气量至少为患者死腔的2倍，从而防止低潮气量造成肺泡通气不足。ASV方式操作简单，只需设置高压报警上限、患者体重和分钟通气量百分比3个指标，然后根据患者自主呼吸和吸气压力变化来选择脱机时机。

笔者通过ASV和BiPAP两种模式的比较研究发现，ASV和BiPAP是两种较好的通气模式，二者具有相似的撤机后果。ASV在预防浅快呼吸和操作简单两方面优于BiPAP。ASV模式结合RSB，尤其是动态监测RSB的变化来指导撤机，具有较大的临床推广价值[10]。

1.6 神经电活动辅助通气（NAVA） NAVA是以检测膈肌电活动信号为基础，由患者神经冲动直接触发呼吸机工作的一种新型的辅助通气形式。预先设置膈肌电活动信号的触发水平和NAVA的支持水平，当达到触发水平则启动呼吸机，按照预设支持水平开始送气。呼吸方式由患者控制，而潮气量由患者的呼吸驱动和支持水平决定[11-12]。与传统的机械通气方式相比，NAVA明显改善人机对抗，并通过选择小潮气量的呼吸模式对急性肺损伤具有保护作用。严重呼吸中枢抑制、严重神经传导障碍、严重电解质紊乱等影响膈肌功能的疾患以及胃肠道出血、穿孔等患者不宜用NAVA。

1.7 无创通气 部分急慢性呼吸衰竭，尤其是COPD急性恶化患者经一段时间有创通气支持，改为无创通气可使部分患者成功脱机，同时避免呼吸机相关性肺炎、呼吸机所致肺损伤等有创通气的并发症。传统的无创通气主要通过口鼻面罩来实现，但其在通气效果和舒适性上有一定的缺点。近年来一种新型无创通气头罩的出现，在一定程度上弥补了传统面罩的不足。虽然头罩的死腔量较大，但因其具有良好的耐受性、避免有创通气的严重并发症以及可以较长时间使用等优点，具有良好的应用前景[13]。

2 撤机指标

2.1 浅快呼吸指数（RSBI） RSBI即呼吸频率/潮气量（RR/VT），此概念由Yang等[14]于1991年提出。以RSBI≤105 bpm/L为标准指导撤机的后果不一致[15]。Jacob等[16]对183名术后患者撤机观察发现，RSBI作为撤机指标的灵敏度为97%，特异度为33%，特异度较低。Purro等[17]测定撤机失败的20名COPD患者跨膈压发现，有8名患者存在无效吸气努力，即不能产生流速和潮气量的吸气肌无效收缩，此时测定的呼吸频率称为中枢呼吸频率或跨膈压为基础的呼吸频率，在8名存在无效吸气努力的患者中，有7名RSBI＜100 bpm/L，4名中枢呼吸频率/潮气量＞100 bpm/L，说明用中枢呼吸频率/潮气量代替RSBI可提高特异度。由于前者需测定跨膈压而限制了其在临床的应用。Krieger等[18]以RSBI≤130 bpm/L为参考值，对老年患者进行RSBI动态监测发现:在自发通气试验进行3 h后，其特异度增至87%，认为动态监测RSBI能准确预测撤机是否成功。Johannigman等[19]发现RSBI与呼吸功有很高的相关性（r=0.894）,因此，尽管RSBI特异度较低，由于其测量简单易行又无需患者配合，与其他精确度相似的操作复杂的指标相比，有很大的优越性。

2.2 最大吸气压（Pimax） 国外学者研究发现，以Pimax≤20 cmH2O为参考值，其预测撤机的灵敏度为90%～100%，特异度为7%～26%。而吸气压过高常常造成脱机困难，预示带机患者预后不良[20]。

2.3 气道闭合压（P0.1） P0.1为吸气开始0.1 s时口腔内产生的压力，是反映呼吸中枢驱动功能的一项客观指标。P0.1过高提示呼吸肌处于高负荷，常常导致撤机失败[21]。笔者研究发现，在撤机失败的患者中，有的未表现浅快呼吸方式，而P0.1的值仍较高，因此联合使用RSBI和P0.1可弥补RSBI特异度低的不足[22]。当前临床应用的多功能呼吸机均有P0.1测定功能，因此必将得到临床医生的广泛应用。

总之，尽管机械通气技术不断地发展，撤机指标的临床研究不断深入，呼吸机的撤离在很多环节仍存在许多不确定的因素需要进一步的研究。ICU医师要从患者的临床病情出发,在治疗原发病基础上,选择最佳的通气策略和技术,并结合多种指标的动态监测，才能正确的指导撤机。

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