左臂和右臂静脉注射对比剂对头颈部CTA图像质量的影响

臧晨宏

（天津医科大学总医院放射科，天津 300052）

头颈部的CT血管造影（CT angiography，CTA）能清楚地显示颈内动脉、椎基底动脉、Willis环的血管图像，目前已被广泛应用于脑血管病检查[1]。头颈部CTA的对比剂注射参数是研究的热点，大多数研究集中于对比剂的注射速率、注射总量及碘剂浓度。然而，对于哪侧上肢（左或右）应该被用于静脉注射对比剂的问题，有研究认为左臂静脉注射路径相对较长，要经过左侧头臂静脉达到上腔静脉；此外潜在的左侧头臂静脉较窄会导致对比剂分散或流动延迟，故建议优先使用右臂静脉[2-3]。然而，目前左、右臂注射对比剂对于CT强化图像质量的影响还无系统研究。因此，我们设计了一个对比研究来检测右臂注射对比剂可获得更好图像质量的假设。目的是对比左、右臂注射对比剂对于头颈部CTA图像质量的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 连续收集2008年8月～2009年2月80例行头颈部CTA检查的患者，随机分为两组。利用高压注射器将80ml浓度为370mg/ml的非离子碘对比剂以4ml/s速率注入患者右侧（n=40）或者左侧（n=40）肘前静脉。两组病人的年龄、性别、体重、身高和体重指数均无明显差异。

1.2 CT扫描方案 CT扫描使用 16排 CT（GE Lightspeed Pro 16），扫描参数如下：层厚 1.25mm，螺距0.984，机架旋转时间0.75 s/rot，管电压120 kV，管电流 200mA，视野 22 cm，矩阵 512×512，标准重建算法。所有患者均于智能跟踪提示对比剂浓度达到阈值（100HU）时开始启动正式扫描。范围自颅底水平扫描至气管分叉水平，包括头臂静脉和上腔静脉（平均覆盖范围250mm）。

1.3 数据采集与分析 所有数据传输至GEAW4.4工作站进行图像分析。在横轴位图像上，分别测量左侧和右侧颈总动脉、颈内动脉、大脑中动脉及颈内静脉等8支血管的管腔内CT值（HU），并计算两侧血管管腔内CT值的平均值。测量使用圆形兴趣区（region of interest，ROI），面积为血管横断面积的 60%。

采用4级标准对注射侧的锁骨下静脉和头臂静脉周围伪影进行分级：1级：轻微（血管边缘锐利无条纹状伪影）；2级，弱（线束硬化伪影最大范围≤10 mm）；3级，中等（线束硬化伪影最大范围＞10mm）；4级，显著（血管周围结构解剖细节完全模糊）。采用5级标准对周围静脉内对比剂返流总长度进行分级：1级，≤3.0 cm；2级，3.1~6.0 cm；3级，6.1~10.0 cm；4级，10.1~20.0 cm；5级，＞20 cm。静脉内对比剂返流为其内无血液混入的大量造影剂（CT值＞500Hu）。评估的静脉分支包括：颈内静脉、颈外静脉、纵隔静脉（奇静脉和半奇静脉）和椎旁静脉丛。返流的总长度为上述4支静脉的总和。

1.4 统计学分析 所有统计学处理采用SPSS 11.0完成。两组患者颈总动脉、颈内动脉、大脑中动脉及颈内静脉的平均CT值的比较采用student t检验。两组患者静脉周围伪影和返流总长度的比较采用Wilcoxon秩和检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组动脉和颈内静脉的平均CT值 见表1。虽然两组动脉平均CT值的差别无统计学意义（P＞0.05），但右臂注射组的动脉平均CT值高于左臂注射组。两组颈内静脉平均CT值的差别无统计学意义（P＞0.05）。

表1 血管强化特征测量结果( )

表1 血管强化特征测量结果( )

右臂注射组左臂注射组平均CT值（HU）颈总动脉372.4±62.5 361.1±45.5 40 40大脑中动脉341.4±50.2 334.2±45.7颈内动脉356.1±52.7 328.4±36.0颈内静脉265.4±48.5 262.1±42.3组别 n

2.2 两组周围伪影和返流长度的分级结果 见表2、3。右臂注射组静脉周围的线束硬化伪影明显少于左臂注射组（P＜0.05），且右臂注射组的对比剂返流积分明显低于左臂注射组（P＜0.05）。

表2 锁骨下静脉和头臂静脉周围伪影分级【n（%）】

表3 颈内外静脉、纵隔静脉和椎旁静脉丛内对比剂返流长度【n（%）】

3 讨论

在头颈部CTA检查中，颈部结构，特别是颈部血管的强化程度是判读头颈部CTA准确与否的基础。此外，减少静脉周围条纹状伪影（线束硬化伪影）对于进一步提高头颈部CTA的图像质量亦很重要。注射侧的锁骨下静脉和头臂静脉周围伪影是由于其内注入未稀释的高浓度对比剂所致。有研究报道了减少静脉周围伪影的方法[4-6]，如股静脉路径注射对比剂、使用较低浓度的对比剂、对比剂注射以后使用盐水冲刷、注射对比剂时做手部运动等。然而，这些方法比较浪费时间，而且增加了扫描的难度。大多数情况下，颈内静脉、颈外静脉、纵隔静脉和椎旁静脉丛内混入的未稀释对比剂是由上腔静脉返流而来。静脉系统内对比剂的浓集不仅导致线束硬化伪影，降低图像总体质量，同时造成对比剂的浪费。

本研究结果表明，通过选择右臂静脉进行对比剂注射可减少静脉周围伪影，降低返流程度，而且不需要额外增加任何费用和努力。虽然两组患者的血管管腔内CT值间的差别没有统计学意义，但右臂注射组动脉和颈内静脉的CT值有高于左臂注射组的趋势。这一研究结果还可应用于CT灌注扫描，用更短的时间将对比剂从臂静脉送至靶血管，但需要进一步的研究证实该假设。

从解剖学角度，左侧头臂静脉注入上腔静脉之前走行于胸骨后方和主动脉弓前方。因此，左侧头臂静脉容易受到胸骨和主动脉弓及其分支的压迫，特别是仰卧位时。相反，右侧头臂静脉不会受到该压迫。先前的研究曾提出，根据左侧颈内静脉及左侧乙状窦和岩窦的慢速血流和返流，可提示左侧头臂静脉存在生理性狭窄[7-8]。因此，左侧头臂静脉的生理性狭窄可能是返流的重要原因，增强了静脉的周围伪影。目前，尚未见到关于一般人群左侧头臂静脉狭窄发生率的报道，但是左侧头臂静脉狭窄可能与年龄有关，因为主动脉及其分支的动脉粥样硬化程度加重可能会进一步压迫左侧头臂静脉。

然而，也可能有其他因素影响到右臂注射和左臂注射。有报道提出，左臂注射对比剂在静脉系统的行程较长也可能产生影响[2]。从另一角度讲，对比剂在静脉系统行程延长会增加对比剂的用量，这样不仅增加患者的经济负担，而且加重患者的肾脏负担。

左头臂静脉的狭窄可能对对比增强CT扫描产生影响，特别是在头颈区域。反过来说，狭窄对胸、腹扫描产生的影响较小，因为后者扫描是在深吸气屏气状态下完成，深吸气可减小左头臂静脉的生理性狭窄，因为主动脉和胸骨之间的距离因前胸壁的提高而增加。

本研究存在一定局限性。首先，本研究采用的是头颈部CTA常规方案，还需要进一步使用不同注射速度、容积、对比剂浓度的实验来断定左右臂静脉注射的影像。其次，尽管两组患者年龄、性别、体重相似，但本研究未检查血流动力学和心功能等因素，这些因素也有可能影响血管的强化程度。

总之，在头颈部CTA检查中，右臂注射对比剂比左臂注射可提供更高的图像质量，应在临床实践中推荐应用。

[1]Sameshima T,FutamiS,Morita Y,etal.Clinicalusefulnessofandproblemswith three-dimensionalCTangiography for theevaluation ofarteriosclerotic stenosisof the carotid artery:comparison withconventional angiography,MRA,and ultrasound sonography[J].Surg Neurol,1999,51(3):301

[2]de Monye C,Cademartiri F,De Weert TT,et al.Sixteen-detector row CTangiography of carotid arteries:comparison of different volumesof contrastmaterialwith and withouta bolus chaser[J].Radiology,2005,237(2):555

[3]Ertl-Wagner BB,Bruning R,Blume J,etal.Prospective,multireader evaluation of imagequality and vascular delineation ofmultislice CTangiographyof thebrain[J].Eur Radiol,2005,15(5):1051

[4]Rubin GD,LaneMJ,Bloch DA,etal.Optimization of thoracic spiral CT:effectsof iodinated contrastmedium concentration[J].Radiology,1996,201(3):785

[5]Hopper KD,Mosher TJ,KasalesCJ,etal.Thoracic spiralCT:delivery of contrastmaterial pushed with injectable saline solution in a power injector[J].Radiology,1997,205(1):269

[6]Nakayama M,Yamashita Y,Oyama Y,et al.Hand exercise during contrastmedium delivery at thoracic helicalCT:a simplemethod to minimize perivenousartifact[J].JComputAssist Tomogr,2000,24(3):432

[7]Kudo K,Terae S,Ishii A,et al.Physiologic change in flow velocity and direction ofduralvenoussinuseswith respiration:MR venography and flow analysis[J].AJNR,2004,25(4):551

[8]Paksoy Y,Genc BO,Genc E.Retrograde flow in the left inferior petrosal sinus and blood steal of the cavernous sinus associated with centralvein stenosis:MR angiographic findings[J].AJNR,2003,24(7):1364