结核性与癌性胸腔积液的超声鉴别诊断

刘津梅，尹彦玲

（天津医科大学总医院超声中心，天津 300052）

胸腔积液是许多疾病的临床表现之一，胸腔积液按其发生机制可分为渗出液和漏出液，漏出液往往病因比较明确，而渗出液的病因较多，有炎症、肿瘤、外伤、胸部手术后等等。寻找病因非常重要，尤其是结核性和癌性胸腔积液的诊断和鉴别诊断有着重要的临床意义。此项研究意在通过超声检查对结核性和癌性胸腔积液做出鉴别诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年1月~2009年12月我院120例住院患者，均为超声检出胸腔积液并经临床药物治疗痊愈或胸腔积液细胞学检查及病理证实的病例，其中男71例，女49例，年龄16~82岁，平均年龄为（52±6.4）岁。

1.2 方法 使用PHILIPS HDI5000型和HD11型彩色超声诊断仪，探头频率为3.5MHz。检查时取坐位或各种姿势的卧位，充分暴露检查区域，持探头在背部至腋前线各肋间隙进行扫查。对胸膜厚度、胸膜腔、肺进行扫查，重点观察并记录胸腔无回声区范围、无回声区内部回声，观察胸腔内占位性病变大小、形态、边界、内部结构回声以及胸膜上有无结节等，并根据声像图特点对胸腔积液初步做良恶性判断。所有经超声检查后的病例均进行细胞学、病理组织学、CT、MRI及CT-PET等临床综合检查、治疗及预后证实。将超声检查结果与最后诊断结果进行对照比较，列四格表并计算出各项评价指标。

2 结果

2.1 结核性与癌性胸腔积液超声声像图特征

2.1.1 结核性胸腔积液超声显示 胸腔积液无回声区早期是单纯性渗出液，内部透声清，未见细小光点，胸膜呈均匀性增厚，厚度多＜1.0 cm；随着病程的进展，包裹性积液时胸膜多增厚＞1.0 cm，呈多房性积液表现为液性无声区内有许多纤维光带分隔成多个小房，漂浮的纤维光带较宽的一端粘附于胸膜上，较细的一端在胸水中随体位呼吸摆动，似“水草样”改变（图1）；病程较长时见多条纤维光带形成“网格状”或“蜂窝状”，伴有胸膜增厚声像改变。

2.1.2 癌性胸腔积液超声显示 胸腔积液暗区内有多回声反射，内透声欠清，多有密集的点状回声，呈雾状，其内往往有自胸膜向胸腔内凸起的边缘不规则、实质不均质性占位性结节病变（图2），胸腔积液较多或肺实变显著时结节边界清晰；胸膜不均匀增厚，厚度多＞2.0 cm。胸腔积液中纤维光带常粗大不易飘动。癌性胸水液性暗区范围较大，大量胸水时，暗区内可见肺内肿块回声。

2.2 超声检查诊断提示与最后诊断结果比较 120例患者最后诊断癌性胸水75例，均经病理组织学和CT、MRI等检查证实为肺癌、恶性胸膜间皮瘤、恶性淋巴瘤等；结核性胸水45例，均为痰涂片或痰培养发现结核杆菌或胸腔积液沉淀找出结核杆菌，经结核菌素试验检查结果呈阳性或强阳性反应，予以正规诊断性抗结核治疗（6~8周以上），有效者亦支持结核性胸水诊断。而超声检查结果提示癌性胸水65例，结核性胸水55例，超声诊断癌性胸水的灵敏度为 84%（63/75），特异度为 95.6%（43/45）；超声诊断结核性胸水的灵敏度为95.6%（43/45），特异度为84%（63/75）；超声诊断癌性胸水与结核性胸水的准确率为 88.3%（106/120）。

3 讨论

胸腔积液是胸科常见病症之一，据国内报道，结核和恶性肿瘤是胸腔积液的两个主要致病因素[1]，结核性占良性胸腔积液的87%，在恶性胸腔积液中，以原发性支气管癌致病最常见，占恶性胸腔积液的68.7%，其他原因的胸腔积液多数有全身其他病因可查，鉴别相对容易。唯有结核性胸腔积液与癌性胸腔积液较难鉴别[2]。

近年来，随着耐药结核分枝菌的增加，老年结核病和中青年恶性肿瘤的增多，更给胸腔积液的病因诊断增加了难度。超声对结核性与癌性胸腔积液诊断简便，可重复性，无需特殊准备，无禁忌证，更适用于老弱及其他检查有禁忌证者；可一次性对多部位进行扫查，有利于疾病早期发现。胸膜腔积液或实性病灶，改善了声波透过性，便可获得清晰声像图，从而利于诊断。超声还可动态观察治疗过程中胸腔积液状况、积液内部回声的变化，协助穿刺定位。特别是对多房包裹性积液穿刺抽液具有其他辅助检查无法比拟的优势，超声对结核性胸腔积液和癌性胸腔积液诊断灵敏、准确，为临床提供可靠的依据。但是超声检查受胸部骨骼和肺内气体干扰等其他因素影响，影响该区域检查效果，本组超声诊断为癌性胸水的2例假阳性病例均系老年性结核性胸膜炎患者，因胸膜不规则增厚、毛糙而被误诊为癌性胸腔积液；超声诊断为结核性胸腔积液的12例癌性胸腔积液患者则均因超声检查未能发现有明显的胸膜增厚及胸膜上常见的结节病灶而被误诊。因此胸部超声检查应结合临床及其他检查综合分析，取长补短，确立诊断。

超声检查胸腔积液要仔细，避免遗漏小的包裹性积液[3]及胸膜微小结节病灶，为临床提供更多信息。

[1]陈学文，赵善良，沙作和.356例胸腔积液临床分析[J].中国防痨杂志，2005，27（3）：195

[2]崔姝梅，陆慰萱.胸腔积液中间皮细胞在鉴别结核性和恶性胸腔积液的价值[J].中华结核和呼吸杂志，1998，21（10）：622

[3]李洪幸，乔凌云，王增运，等.胸腔积液的超声诊断（附280例分析）[J].中国中西医结合影像学杂志，2007，5（1）：67