肝左叶血管瘤误诊为外伤性肝破裂肝包膜下血肿1例

丁连发 ，杨清涛 ，洪燕敏 ，李小廷 ，井连平

（1.天津医科大学法医学教研室，天津 300070；2.天津市公安局东丽分局）

在法医临床实际工作中肝外伤包膜下血肿案例并不少见，根据CT等常可以做出判断，但肝血管瘤等病变与肝外伤包膜下出血具有相似的影像学表现，给诊断和鉴别诊断带来了困难。现将肝左叶血管瘤误诊为外伤性肝破裂肝包膜下血肿1例报道如下。

1 案例资料

某女，38岁，2002年5月2日被人打伤后到某医院就诊。患者除额部右侧皮下血肿、双眼眶周钝挫伤、颜面和颈部皮肤擦伤外，还有上腹壁挫伤。查体：右上腹部压痛、反跳痛、肌紧张（+）。彩色多普勒提示：肝左叶实性肿物。B型超声波检查结果：肝脏左叶内可见一8.0 cm×4.9 cm低回声区，不均匀，边界规则，内缘包膜不完整，外缘向肝外凸出。CT显示：肝左叶包膜下积液，小网膜囊积液。该医院结合患者外伤史，诊断为肝破裂，肝包膜下血肿，但未行手术治疗。在患者进行法医损伤检验鉴定时，临床检验法医阅CT片后，对临床诊断结论提出异议，要求伤者行强化CT检查。检查结果显示：CT平扫见肝左叶外侧有一不规则低密度病灶，密度均匀，边缘清楚，呈分叶状，大小约5.0 cm×8.7 cm，病灶向内下方突出于肝外。增强扫描：上述肝左叶病灶于动脉期呈边缘性结节状明显强化，于门静脉期病灶强化范围进一步扩大，强化程度均明显高于正常肝实质，于肝实质期病灶强化范围进一步扩大，密度趋向均匀，但密度峰值仍稍高于肝实质。最后诊断为肝左叶巨大血管瘤。

2 讨论

肝血管瘤大小各异，大者直径可达10 cm以上，可位于肝包膜下，向外突出于肝表面[1]。肿瘤被覆结缔组织被膜，与周围肝组织分界清楚，由充满血液的血管囊腔构成，囊腔间有纤维性间隔，囊腔壁衬以扁平内皮细胞。一般无临床症状，达到一定大时出现腹部肿块、肝区胀痛等不适。增强CT是诊断肝血管瘤的有效方法，即肝血管瘤有特征性CT表现，平扫时表现为类圆形低密度占位性病变，密度比较均匀，与周围肝实质界限清楚。增强扫描，其动态变化表现出其特征性：注射造影剂后即刻扫描，见肿瘤边缘呈现环状增强现象，其密度明显高于周围肝实质密度，持续时间可达2min以上。增强延迟扫描见其向中心扩散，约5~10min，中心部完全被填充，此时肿瘤与周围肝组织变为等密度。肝包膜下血肿，即肝实质表面因外伤破裂，但因包膜完整，血液聚集在肝包膜与肝表面之间[2]。CT检查也有很高的诊断价值。首先它为新月形或双凸透镜形的低密度影像，边界清楚，相应部位的肝实质受压变平。应该引起注意的是，增强扫描后不出现强化现象。肝血管瘤与肝包膜下血肿，虽然二者发生的位置都位于肝包膜下，CT平片都表现为低密度、占位性病变，但因病理基础不同，其形状，特别是在行增强CT检查时就会有不同的表现。

本案例中伤者外伤后行B超及CT检查，在未进行强化CT检查的情况下，就将外伤和CT检查中的影像学改变机械地结合在一起，因此造成误诊。在法医鉴定实践中，外伤性肝包膜下血肿可以定为重伤，属刑事案件。而本案例在除外肝包膜下血肿后，根据伤者皮下血肿、皮肤擦伤，只能定为轻微伤，属治安案件。从本案例我们可以看到，临床检验法医要具有高度的责任心，同时应具有一定的医学影像学知识。在临床诊断为肝包膜下血肿案例中，应以强化CT作为其诊断、鉴别诊断和损伤鉴定的依据，避免鉴定失误。

[1]崔春吉.肝海绵状血管瘤的诊断与治疗 [J].现代中西医结合杂志,2008,17(7):1122

[2]顾晓东,何振平,马宽生.肝包膜下血肿的诊断和治疗 [J].第三军医大学学报,1999,21(1):68