液基细胞学联合高危型HPV-DNA检测筛查宫颈病变的意义

闵小佳，李 劼，周春荣，李乐赛

（1.湖南师范大学第一附属医院，湖南省人民医院妇产科，湖南长沙410005；2.中南大学湘雅三医院妇产科，湖南长沙 410013）

宫颈癌的发病率在女性肿瘤中仅次于乳腺癌位居于第二位，目前大量的研究与实践结果表明，严重危害妇女健康的宫颈癌是唯一一种经过医学干预能使发病率和死亡率下降的人类恶性肿瘤[1]。预防和控制宫颈癌的关键是早期诊断和治疗癌前病变——宫颈上皮内瘤变 (cervical intraepithelial neoplasia，CIN)，阻断其进展到宫颈癌的潜在危险，因此合理而有效的筛查方案能够降低宫颈癌的发病率[2]。本院自2005年开始采用宫颈阴道脱落细胞学及HPVDNA定量检测对宫颈癌及癌前病变进行筛查，现将病例报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2005年4月～2008年7月在我院妇科门诊共有16923例患者接受液基细胞学检测系统(Thin prep cytologic test)，TCT检查,细胞学≥不典型鳞状上皮细胞 (atypical squamous cells,ASC)共1082例，该1082例患者同时行高危型人乳头状瘤病毒(human papilloma virus，HPV)DNA检测、阴道镜及活检。年龄20～82岁；孕次0-11次；产次0-6次。

1.2 纳入标准

患者自愿进行筛查，依从性好，检查前3天未做阴道冲洗，未使用阴道内药物，24 h内无性行为，非月经期。排除标准：既往有宫颈上皮内瘤样病变病史，有生殖道肿瘤病史，有盆腔放疗史，既往已行细胞学及HPV-DNA定量检测。

1.3 研究方法

1.3.1 宫颈阴道脱落细胞学检查

采用薄层液基细胞学技术 (liquid-based Thinprep cytology test,TCT)，结果采用TBS分类方法[2]：阴性 (即无上皮内瘤变和癌细胞,包括正常范围和良性反应性改变),意义不明的不典型鳞状细胞(ASC-US),不除外高度病变的不典型鳞状细胞(ASC-H),低度鳞状上皮内病变(LSIL),高度鳞状上皮内病变 (HS IL),鳞状细胞癌、不典型腺细胞( AGC)、腺癌。

1.3.2 高危型HPV-DNA的检测[2]

细胞学≥ASC的患者进行高危型HPV-DNA检测，采用美国Digene公司的第二代杂交捕获试验(hybird capture,HC-2)的采样工具包从宫颈管采集标本，检测目前已知的13种高危型HPV，检测阳性的标准为标本HPV-DNA＞1.0ng/L。

1.3.3 阴道镜检查与宫颈活检

细胞学≥ASC的患者行阴道镜检，使用深圳金科威公司的SLC-2000型电子阴道镜，于异常区多点取材宫颈活检，由病理医师进行阅片，作出最终病理诊断。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行数据处理和统计分析。以组织病理学检查结果为诊断标准，计算并比较细胞学检查与HR-HPV DNA检测诊断CIN的敏感度、特异度、假阳性率、假阴性率、阳性预测值、阴性预测值。计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 HPV-DNA在不同级别细胞学中的检查结果

1082例细胞学异常中，ASC-US者 484例(44.7%)，ASC-H者290例 (26.8%)，LSIL者243例(22.5%)，HSIL及以上者65例(6.0%)。对上述细胞学异常者检测高危型HPV-DNA，阳性率分别为：ASC-US 25.9%(125/484)，ASC-H 59.5%(172/290)，LSIL 71.2%(175/243)，HSIL及以上89.8%(58/65)。随着细胞学异常级别的升高，患者HPV阳性率越高(χ2=196.2，P＜0.05)。

2.2 HPV-DNA在不同级别病理诊断中的检查结果

1082例患者病检结果为无上皮内瘤变或恶性变 (negative for intraepithelial lesion,NILM)者413例，CINⅠ228例，CINⅡ223例，≥CINⅢ228例。高危型HPV-DNA阳性率为：NILM 12.1%(50/413) CINⅠ45.6%(104/228)，CINⅡ76.7%(171/223)，≥CINⅢ89.9%(205/228)。随组织病变级别的升高，HPV的阳性率亦升高(χ2=178.9，P＜0.05)。

2.3 TCT单独筛查与TCT联合高危型HPV-DNA筛查方法的评价

以病理诊断为金标准，计算TCT单独筛查与TCT联合高危型HPV-DNA筛查CIN的敏感度、特异度、假阳性率、假阴性率、阳性预测值、阴性预测值，各期别分别行χ2检验。见表1。

表1 两种筛查方法对CIN评价指标比较(%)

从上表可看出，以细胞学结果≥LSIL为界比较，TCT联合高危型HPV-DNA筛查可降低假阴性率，提高敏感度及阳性性预测值。

3 讨论

3.1 液基细胞学筛查宫颈病变的价值

传统的巴氏涂片法一直作为我国宫颈癌筛查的首选方法，发挥了重要作用，但也逐渐暴露出一些不足，其中最重要的是有较高比例的假阴性以往采用的巴氏涂片法假阴性发生率高，有文献报道假阴性高达50～90%[3]。TCT对标本的采集保留了取材器上全部标本，经系统程序化处理和高精密度过滤器过滤，制成均匀的薄层涂片，所以明显提高涂片满意率及异常细胞检出率，大大提高了其阳性诊断率，减少了漏诊率。本研究中，液基细胞学对宫颈病变的总检出率为61.74%，但敏感度低于联合筛查。另外，单独TCT检测的假阴性率高于联合筛查，提示单独TCT检测仍存在一定的漏诊率。

3.2 高危型HPV-DNA筛查宫颈病变的价值

宫颈癌的病因学研究已得出结论，高危型HPV感染是宫颈癌及癌前病变发病的主要危险因素[4]，检测高危型HPV-DNA是直接针对病因的检查，能够将已经患宫颈癌或癌前病变的妇女以及存在发病潜在风险的妇女筛选出来[5]。高危型HPV的检出率随着宫颈病变的严重程度增加而增加，随着CIN级别升高，高危型HPV感染率也随着升高。其中最主要是，病毒负荷量随宫颈上皮内瘤变级别的升高而升高，即HC－2滴度越高，患HSIL的可能性越大，表现为病毒大量复制的结果[6]。HPV检测是一种客观性，可重复性强的检测手段，可避免不同检测者之间的主观差异，但HPV-DNA检测受样本脱落细胞的取样量和宫颈病变大小因素的影响等。

3.3 联合筛查的价值

无论是细胞学或是HR-HPV检测,均是临床常用的宫颈病变检查方法；阴道镜活检是宫颈癌的早期诊断的金标准，是有创操作，不适用于宫颈癌的早期常规筛查。通过细胞学检查可以明确患者是否存在细胞学的改变，但细胞学诊断受阅片医师主观影响较大，使细胞学的可重复性较差。HR-HPV检测采用标准化试剂盒，人为主观因素影响较小，可了解患者是否存在HR-HPV感染，从而对患者将来发生宫颈病变的危险性进行预测，降低筛查间隔时间从而降低筛查费用。本研究表明细胞学检查联合HPV检测较单独应用TCT能高宫颈病变筛查的敏感度,降低漏诊率,及时发现高风险人群。因此,HR-HPV的检测是对细胞学检测方法的重要补充及处理宫颈病变的重要依据。

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