同侧股外侧皮瓣修复手背部软组织损伤

王玉召,丘奕军,张岩峰,汪伟基,赵涛,赵敏,樊黎波

(解放军第 15医院骨科,新疆乌苏 833000)

新疆是棉花的主产区,在棉花的生产和加工过程中常会造成手部损伤,基于轧花机的特殊结构,其所造成的手部损伤伤情都较为严重。我院自 2000年 8月至 2009年 12月采用同侧股外侧皮瓣修复手背部巨大软组织缺损 11例,取得很好的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 11例患者,男性 10例,女性 1例;年龄 20～45岁,平均 30岁。其中右侧 7例,左侧 4例。受伤原因：轧花机绞伤 10例,车祸伤 1例。损伤类型：机器绞轧后皮肤套状撕脱坏死 8例,皮肤被挤压后坏死 3例。11例患者均伴有不同程度的掌骨骨折。

1.2 治疗方法 入院后针对患者病情,一般一期先清创、骨折复位内固定,术后经换药及对症处理,待局部条件好转后二期行皮瓣修复。皮瓣修复术在臂丛加椎管内麻醉或全麻下进行。

典型病例：患者男性,37岁,左手被机器碾挫后 2 h入院,一期行清创、骨折复位内固定,3周后行股外侧皮瓣修复术。清创后手背及虎口区形成一约 12cm×5cm大小缺损区,第 1、2掌骨及拇长伸肌肌腱外露。依据手部皮肤缺损情况于同侧股外侧设计皮瓣大小。自髂前上棘外缘到髌骨外缘作一连线,该线中点确定为旋股外侧动脉降支第 1肌皮动脉穿出点靠皮瓣的中点附近。先作皮瓣蒂部切口,切开皮肤、皮下及筋膜,并将筋膜与皮肤直接缝合以防皮瓣皮下剥脱,向两侧牵开股直肌及外侧肌,于股外侧肌深面找到旋股外侧动脉降支,沿降支向远端解剖,找到第 1肌皮动脉穿支。因第 2肌皮动脉穿支较远,遂于第 1肌皮动脉以远切断结扎旋股外侧动脉降支,分离血管周围组织,保留一部分肌纤维以保护血管,再作皮瓣外侧切口,连阔筋膜一并切取,皮瓣完全游离后向近侧转移,探查游离岛状皮瓣血运良好。将皮瓣覆盖手背及虎口区缺损皮创面,全层缝合,并将手部创面的虎口手掌区皮肤及皮瓣的部分皮缘与股部伤口皮缘相缝合以保护血管蒂部,用 2枚克氏针将尺、桡骨与股骨大转子固定以制动手部防血管蒂受牵拉。术后 6周待皮瓣成活后断蒂,骨折愈合后取出内固定克氏针,开始手指及腕关节功能锻炼。典型病例影像学资料见图 1～4。

图1 手背部巨大软组织缺损

图2 设计同侧股外侧皮瓣

图3 皮瓣修复手背部缺损术后示意图

2 结 果

本组 11例患者皮瓣全部成活。术后 10例获得随访,1例失访。10例随访的患者,患手功能恢复良好,5例恢复日常生活及工作能力,4例手部抓持功能中度受限,1例患手功能恢复仅能达到生活自理。恢复较差的 1例伴有第 2、4、5掌骨骨折、拇指近节指骨粉碎性骨折及拇指掌侧的软组织缺损。

图4 术后 6周皮瓣断蒂示意图

3 讨 论

股外侧皮瓣的应用解剖[1]。旋股外侧动脉降支在股直肌与股中间肌之间行向外下方,在股外侧肌与股直肌之间分为内侧支和外侧支。外侧支沿股外侧与股直肌之间向外行,沿途发出分支穿过股外侧肌或肌间隙至股前外侧皮肤,多数为肌皮穿支,少数为肌间隙皮支,第 1肌皮穿支最为粗大,外径 0.5～1.0cm,是皮瓣的主要血管。内侧支继续下行,沿途分支供养邻近肌肉,最后与膝外上动脉相吻合参与膝关节网的组成。

股前外侧皮瓣位于大腿的前外侧,以旋股外侧动脉降支及其肌皮动脉穿支为血管蒂,血管解剖恒定,蒂长径粗,皮瓣切取范围大,应用广,除修复手部巨大缺损外,局部转移可修复大转子、会阴部以外及腹股沟创面。血管远侧与膝外上动脉相吻合,也可形成以膝外上动脉为蒂的逆行岛状皮瓣,用以修复膝关节周围缺损。

手背部缺损常用的治疗方法有以下几点：a)游离植皮术;b)腹部皮瓣转移术;c)腹部皮管转移术;d)带血管蒂的前臂桡侧逆行皮瓣转移术;e)足背皮瓣游离移植术;f)应用残指皮瓣翻转覆盖的剔骨上移植术。以上治疗方法均有其局限：方法 a)仅适用于手背单纯的皮瓣缺损,且清创后没有肌腱裸露的创面;方法 b)和 c)一般应用于面积不大的皮肤缺损,且腹部任何部位的扁平皮瓣其长宽比例不超过 1.5∶1,如皮瓣内含有知名血管,其长宽比例最大也能达到 2∶1;方法 d)则牺牲了手部的一主要供血动脉,术后手部温度将受到一定的影响,且供皮区遗留瘢痕,有碍美观;方法 e)和 f)只能适用于面积不大的皮肤缺损,且方法 e)对医生的专业技术要求高、手术创伤相对较大。

采用股外侧皮瓣修复手背部巨大软组织缺损,能避免上述缺陷,且皮瓣血运良好、风险小、成功率高。该手术要注意以下几点：a)术前用血管探测仪探明血管走向与肌皮动脉穿出点,有助于施术定点。b)第 1肌皮动脉穿出点绝大部分位于以髂前上棘与髌骨外上缘连线中点为圆心、半径为3cm的圆内,且集中在外下 1/4区,皮瓣设计在下部。c)施术时应顺着股外侧肌与股直肌之间的结缔组织间隙找到股外侧动脉降支后,首先注意分离出与其贴近至股外侧肌的神经分支,避免损伤后引起肌肉的瘫痪。d)循旋股外侧动脉降支穿入股外侧肌的方向,逐步分开肌肉纤维,直至露出穿支至皮下组织为止,然后将皮瓣供区与股外侧肌分开,以确保供血渠道。e)务必以克氏针将尺、桡骨与股骨大转子固定,达到制动手部防血管蒂受牵拉而致皮瓣坏死。

[1] 郑和平,张发惠,林建华.显微外科解剖学实物图谱◦四肢组织瓣分册[M].北京：人民卫生出版社,2004：63.

[2] 韦加宁.韦加宁手外科手术图谱[M].北京：人民卫生出版社,2003：68-101.