手术技术对椎体后凸成形术疗效的影响

孟 斌,杨惠林,黄 晨,梅 昕,王根林,唐天驷

(苏州大学附属第一医院,江苏苏州 215006)

椎体后凸成形术(PKP)治疗骨质疏松椎体压缩性骨折(OVCF)在缓减疼痛、恢复椎体高度、矫正后凸畸形等方面具有明显的效果[1,2],但临床医生常有不按标准手术操作规范行PKP的情况。2002年3月 ～2009年 12月,我们采用同种型号单球囊双侧扩张PKP治疗骨质疏松性单节段胸腰椎椎体压缩性骨折86例,其中采用标准PKP者(SS组)52例,非标准PKP者(NS组)34例。现回顾性分析两组临床资料,比较手术技术对PKP疗效的影响。

1 资料与方法

两组 86例患者中,男 9例,女 77例;年龄57～89岁,平均 72.9岁。均以胸背部疼痛为首诊症状, 65例有外伤史。均行CT、MRI等影像学检查。骨折椎体：T105例、T1113例、T1219例、L121例、L212例、L36例、L45例、L55例。陈旧性骨折 34例,新鲜骨折52例;外伤至手术时间为3～26 d。两组年龄、性别及骨折疼痛情况、骨折部位、手术时间等比较,P均 ＞0.05,具有可比性。两组均采用同种型号单球囊双侧扩张PKP治疗,SS组严格按照标准的PKP手术操作技术进行操作[1,3],NS组穿刺和骨水泥灌注(穿刺角度、球囊放置位置及骨水泥灌注时的骨水泥状态、灌注速度等)时未严格按标准技术操作。术后均给予抗骨质疏松的药物,3 d后开始功能锻炼。

两组均根据VAS、椎体前缘高度[4]和Cobb角的矫正度评估手术疗效,同时比较骨水泥渗漏情况。采用SPSS15.0统计软件,数据比较用配对t检验,α =0.05。

2 结果

86例术后疼痛均有明显缓解或消失。术后随访时间为6～84个月(平均 43.8个月),两组手术前后VAS、椎体高度和Cobb角比较见表1。SS组椎体骨水泥灌注量为(4.85±1.42)ml,骨水泥渗漏率为3.2%(主要渗漏至椎体血管内),椎体前缘高度恢复25.4%±12.7%,Cobb角矫正12.4°±10.5°; NS组分别为(4.45±1.33)ml和29.1%(主要渗漏至椎体周围、椎间隙和血管内)及24.5%±13.9%、10.9°±10.2°(P均＜0.05)。

表1 两组手术前后VAS、椎体前缘高度和Cobb角比较(±s)

表1 两组手术前后VAS、椎体前缘高度和Cobb角比较(±s)

注：与同组术前比较,＊P＜0.05;与NS组术后比较,△P＜0.05

SS组术前 8.9±1.1 13.89±3.72 42.6°±27.1°术后 2.7±1.3＊ 18.45±2.66＊△ 19.8°±16.6°＊△NS组术前 8.6±1.4 14.27±4.49 47.4°±21.2°术后 3.1±1.6＊ 16.15±1.91＊ 23.9°±17.3°＊

3 讨论

笔者认为,PKP的基本操作技术应该包括经皮椎体穿刺球囊置入技术和骨水泥灌注技术;PKP的经皮椎体穿刺球囊置入常采用经椎弓根途径的方法,而经椎弓根螺钉内固定技术已基本成熟。这两种技术区别很大,不能套用。

经皮椎体穿刺球囊置入技术主要包括“一线影”定位、体表穿刺点、穿刺角度和锤击进针。①“一线影”定位即穿刺前 X透视定位,调整 X线投射方向显示患椎终板“一线影”,同时椎弓根影在正位像上以棘突为中心双侧对称,侧位像上完全重叠。②体表穿刺点：研究发现[5]体表穿刺点由穿刺方向水平面和矢状面投影与棘突的位置关系进行确定;体表穿刺点位于穿刺椎体的上一椎体棘突水平,旁开棘突一定距离,棘突旁开的距离从胸椎至腰椎逐渐递增。③穿刺角度：PKP穿刺时,椎体内倾角变化明显,下倾角变化较小。L2～L5可首选经椎弓根途径进针,T9～L1可根据实际椎弓根横径大小选择经椎弓根或经椎弓根外,T4～T8采用经椎弓根外进针[5]。④锤击进针：即将穿刺针和工作套管刺入骨性结构时,沿既定的穿刺方向,用骨锤轻轻敲击缓慢进入,使穿刺针或工作套管与骨质紧密接触,以有效防止骨水泥沿工作通道外周渗漏,减少并发症。

骨水泥渗漏往往发生在其灌注过程中,因此如何安全有效进行骨水泥灌注显得至关重要。根据以下几点可对骨水泥的调制及灌注进行判断[3,6]：①分次调制骨水泥,即间隔 3～5m in分两次调制骨水泥。②将调制好的骨水泥置入骨水泥推管后,每隔数秒钟将推管口处的骨水泥与橡胶手套接触,当骨水泥刚刚不粘橡胶手套时,即可作为骨水泥初始注入的时间点,即“不粘始注”技术。③适时间隔灌注：在 C臂 X线动态监测下适时、间隔、低压将骨水泥缓慢注入椎体内。当骨水泥较快流向椎体周壁或骨折裂缝时,应暂停灌注。既避免骨水泥渗漏,又能使其在椎体内良好的弥散和黏合。

手术操作可直接影响手术疗效[7,8]。本观察结果显示,与SS组比较,NS组除术后VAS P＞0.05外,椎体前缘高度恢复及Cobb角矫正情况均不如SS组满意,且椎体骨水泥灌注量较大,渗漏率高(P均＜0.05),渗漏范围较广泛。不按照标准PKP操作的原因可能有以下几点：①术者认为椎弓根技术发展多年,技术很成熟,忽略了与椎体后凸成形术穿刺技术的不同之处,操作过于着急,追求速度;②由于本手术应在C臂 X线监视下进行操作,为了减少X射线的照射量,术者忽视了 C臂 X线适时监视的重要性;③极少数术者对标准PKP的操作技术掌握不精准,尤其是对较严重的骨质疏松患者或 C臂 X线图像不清晰时。因此笔者认为,熟练掌握并严格按照PKP标准技术操作进行手术对提高手术疗效和减少并发症非常重要。

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