椎间盘镜联合生物蛋白胶治疗腰椎间盘突出症

谭加群，李建赤，徐家宝，谢伟健

（广东省佛山市顺德桂洲医院骨科，广东佛山 528305）

腰椎间盘突出症是脊柱常见疾病，传统的手术治疗方法是后路开放式髓核摘除术，创伤大，影响脊柱后柱稳定性。我院于2004年4月引进山东龙冠公司后路脊柱显微椎间盘镜髓核摘除系统，对诊断为腰椎间盘突出症的患者进行髓核摘除术，联合术区注射生物蛋白胶，共治疗84例（90个间隙）患者，疗效满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者男46例，女38例，年龄19～54岁，平均40.4岁，病程6个月～9年，平均18个月，均经过正规保守治疗3个月无明显疗效。84例患者均有典型的腰痛伴单侧或双侧下肢牵涉痛，下腰部均有不同程度的压痛伴坐骨神经放射痛，直腿抬高试验阳性，62例有小腿外侧皮肤麻木，74例有拇趾背伸肌力下降，全部患者经CT或MRI检查确诊。

1.2 手术方法

手术器械：山东龙冠公司后路脊柱显微椎间盘镜髓核摘除系统，C形臂X线机。患者采用连续硬膜外麻醉，俯卧于脊柱支架上，于病变间隙后正中线旁开0.5～1.0 cm插入导针，直至病变间隙上位椎板的下缘。C形臂X线机确认后以导针为中心，行1.8 cm纵行小切口，沿定位导针序贯插入扩张管，来回刮擦椎板及黄韧带外软组织，安放固定工作通道和内镜，镜下清理工作通道内的软组织和出血点。用刮匙剥离黄韧带在上位椎板下缘的附着点，以枪式咬骨钳咬除上位椎板下缘和黄韧带，显露硬脊膜和神经根及突出的椎间盘，切开后纵韧带和纤维环，髓核钳摘除髓核组织。探查神经根管，如有狭窄，行扩张减压。彻底止血，反复冲洗，吸引干净后置入脑棉片，将术区残留液体拭干，将配制好的医用生物蛋白胶注入术区，镜下见凝胶状透明液体浸润后拔管，切口置胶片引流，缝合后术毕。

1.3 术后处理及锻炼

术后常规给予抗生素和地塞米松抗感染治疗3 d，24 h后拔胶片引流条，术后第2天开始双下肢交替直腿抬高锻炼，2周后开始腰背肌功能锻炼，1个月后恢复正常行走，带腰围辅助活动3个月。

1.4 疗效评估

按改良MacNab评定标准[1]分为①优：直腿抬高＞70°，下肢感觉、运动、肌力正常，腰腿痛消失。②良：直腿抬高较术前增加30°，但＜70°，下肢肌力Ⅳ级，偶有轻微腰腿痛，但不影响工作和生活。③可直腿抬高较术前增加15°，但＜70°，下肢肌力Ⅲ级，腰腿痛较术前减轻，偶尔使用止痛药。④差：手术前后无变化，甚至加重，需使用止痛药。

2 结果

本组手术顺利，平均住院10.4 d，84例患者获得6～24个月随访，根据改良MacNab评定标准，优46例，良34例，可3例，1例3个月后症状复发，行开放手术后痊愈。优良率达95.2%，术中术后未见神经根损伤及椎间隙感染等并发症。

3 讨论

3.1 后路脊柱椎间盘镜髓核摘除术优点

椎间盘镜手术与传统开放椎间盘摘除术相比，具有明显优势，它在传统后路手术的原理上融入现代的微创理念和先进的内镜技术，追求对脊柱后柱的微小创伤，对椎管内结构的最小侵袭。通过其先进的摄录系统可将操作术野放大至64倍，借助微型摄像头和冷光源系统，伸入到手术部位附件，将手术野清晰地显示于监视器上[2]，获得近似于直视下在放大的物体上操作的效果，并可多方位地调节手术的角度、部位和方向，达到最大范围、最佳效果的显露，更加准确地辨认和保护术野内的神经根、硬脊膜和突出的椎间盘组织，高质量、精细地完成椎板开窗，病变髓核的摘除，神经根周围粘连的松解，侧隐窝和神经根管的扩大，细小血管和出血点的止血，实现整体的生物性微创概念，而非一个单纯的小切口手术。

3.2 手术技巧和注意事项

定位准确与否是手术成功的基础，体表定位取两侧髂嵴连线平腰4～5椎间隙，髂后上棘连线平腰5～骶1椎间隙，注意不受变异和移行椎椎间隙影响。然后用C型臂X线机透视确认导针位置和所需手术的椎间隙。进入椎管是椎间盘镜髓核摘除术成功的关键。对椎板间隙不窄的患者选择椎板下方入路，因黄韧带在椎板下缘附着处最薄弱，便于枪式咬骨钳咬除黄韧带进入椎管。若遇椎板间隙变窄，如小关节突增生内聚，关节囊肥厚，掩盖遮挡黄韧带者，采用椎板下缘关节突内侧入路，因椎管内以神经根的外上（“肩”部）最安全，在此处可用刮匙刮擦或用尖刀纵行切开黄韧带进入椎管[3]。手术过程中要牢记以“神经根为中心”，神经根显露不清不盲目进行下一步骤操作，彻底解除肥厚的黄韧带、增生的小关节突以及向后突出椎间盘对神经根后方、侧方、前方三方面的压迫。探查神经根管如有狭窄，应将神经根外下后方骨纤维组织咬除1.0～1.5 cm形成槽状开窗口。尤其注意将神经根进入侧隐窝（神经根管）入口处前方隆起的纤维环残面咬除，彻底解除其压迫，使神经根舒展松动，有利于临床疗效的显著提高[4]。

3.3 医用生物蛋白胶的应用

医用生物蛋白胶在脊柱外科中的应用主要有：①硬脊膜损伤的处理：椎间盘镜髓核摘除术开展初期，硬脊膜损伤有一定发生率，在放大的图像上损伤硬脊膜裂口一般较小，用生物蛋白胶——明胶海绵复合物修复硬脊膜损伤效果很好[5]。本组9例硬脊膜损伤，在硬膜表面涂洒一层生物蛋白胶，其上再盖以明胶海绵，严密缝合切口各层，术后经胶片引流外敷料上无明显脑脊液渗出，修复效果肯定。②止血和预防硬膜外粘连[6]：医用生物蛋白胶主要成分是纤维蛋白原复合物（纤维蛋白原和Ⅻ因子）、凝血酶、氯化钙等，当上述物质混合后，即产生类似凝血过程的最后阶段，可迅速止血。纤维蛋白原在凝血酶和钙离子的激活下，转化为纤维蛋白原作用于创面，形成一层乳白色凝胶，有效制止组织创面渗血和小静脉出血，血肿减少，硬膜外机化纤维粘连的机会随之减少，从而降低医源性椎管狭窄症的发生率，确保远期疗效。

椎间盘镜手术联合生物蛋白胶治疗椎间盘突出症创伤小、疗效好，实现了术式和材料的优势互补，是目前治疗腰椎间盘突出症最好的微创方法之一。

[1]Gordon F,Bruce I,Sele MB,et al.A 10-year follow-up of the outcome of lumbar microdsicectomy[J].Spine,1998,23(10):1168-1171.

[2]彭昊,刘世清,陶海鹰,等.脊柱后路显微椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症[J].中国矫形外科杂志,2004,12(7):498-500.

[3]张朝跃.椎间盘镜髓核摘除术[M].长沙:湖南科学技术出版社,2002:75.

[4]谢大志,陈开林,李佛保,等.中后路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症[J].中国脊柱脊髓杂志,2001,11(6):367-369.

[5]辛杰,田鲁峰,李忠.生物蛋白胶——明胶海绵复合物修复硬脊膜缺损[J].中国矫形外科杂志,2003,11(15):1031.

[6]戎利民,蔡道章.纤维蛋白凝胶预防硬膜外粘连的实验研究[J].中国现代医学杂志,2001,11(10):13-14.