CT导引下穿刺臭氧、胶原酶化学溶解术联合治疗腰椎间盘突出症的临床观察

张 涛，刘贵超

（河南省南阳市骨科医院，河南南阳 473000）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是引起腰腿痛的常见病、多发病，临床分为非手术治疗和手术治疗，非手术治疗的方法主要有牵引、熏蒸、药物、理疗、针灸推拿等，均有一定的疗效，但其疗效持续时间短，容易复发。微创介入治疗是我院2007年引进的新技术。2007年9月～2010年1月我院收治的320例患者，均采用臭氧和（或）胶原酶化学溶解术联合治疗，与传统手术相比具有微创、安全、经济、恢复快的优点，且不干扰椎管内正常结构，也不影响脊柱稳定性，并发症少，疗效满意。现将统计的320例患者报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

320例患者中，男性212例，女性108例；年龄最大65岁，最小25岁，平均43.5岁；病程1个月～5年；其中，140例为多间隙病变，其余为单间隙病变；纤维环完整型210例，纤维环破裂型110例，所选病例均有典型的LDH的临床症状和体征，符合腰椎间盘突出症诊断标准[1]，并有CT或MRI影像学的相应改变，对非手术治疗效果欠佳者。

纳入标准：①身体无重大疾病，身体整体状况良好的患者；②有条件进行随访的患者；③符合腰椎间盘突出症诊断标准的患者。排除标准：①有重大疾病，身体整体状况较差者;②交通信息条件不便于随访者;③合并腰脊柱滑脱、腰椎结核、强直性脊柱炎、肿瘤、腰椎压缩性骨折者。

1.2 治疗方法

术前30 min静推50%葡萄糖20 ml+地塞米松5 mg，纤维环完整型（膨出型）盘内注射臭氧；纤维环破裂型（突出型或脱出型）盘内注射臭氧加盘外注射胶原酶。

1.2.1 臭氧盘内注射 患者俯卧于CT检查床上，穿刺途径从侧后方经“安全三角区”进入椎间盘。CT扫描后确定病变椎间隙，记录进针深度及夹角、旁开距离、机架倾角，在体表测量出进针点后消毒、铺巾、局麻，根据已测出的进针夹角、机架倾角及进针深度，用7号长12 cm短斜面穿刺针缓慢轻柔地准确刺入椎间盘内，若在进针深度范围内有一种轻微空虚感说明已刺准靶点，可以CT扫描核准；若进针途中有梗阻感，可适当调整进针角度，若不能正常进入可行CT扫描核实针尖位置，然后逐步调整进针方向。CT扫描核实针尖位于靶点后，用5 ml针管抽取已调整好的浓度为60%的臭氧30 ml缓慢推注到椎间盘内。推注过程中患者可能有困胀感觉，推注是否顺利取决于患者年龄及身体素质，要耐心轻柔推注。臭氧注入椎间盘后，即行CT扫描，观察椎间盘内气体存留情况，并根据扫描影像把椎间盘分为2型：①纤维环完整型；②纤维环破裂型；根据分型选择是否合并胶原酶治疗。纤维环完整型行单独注射60%臭氧30 ml即可；纤维环破裂型另需于椎间盘髓核突出处（硬脊膜前外间隙）注射胶原酶600 U。

1.2.2 胶原酶盘外注射 用7号长12 cm短斜面穿刺针，从患侧病变椎间隙中点旁开0.5～0.8 cm小关节内侧进针，突破黄韧带时落空感明显，CT扫描证实针尖达硬膜外腔侧隐窝处，注气无阻力，回吸无血液和脑脊液，注入造影剂欧内派克2 ml，确定位置后注入2%利多卡因的试验量，观察10 min无脊麻现象及其他不良反应，即可将胶原酶600～1200 U融于2 ml生理盐水，缓慢注入突出物内或（和）突出物表面；L3～4间隙或硬膜囊横径大于小关节内缘间距者，为避免损伤硬膜囊可从椎间孔外口进针穿刺注射即可。

1.2.3 术后处理 术后患者绝对卧床24 h，住院观察4～6 d，抗生素治疗3 d，预防感染；术后6个月避免重体力劳动。

1.3 评定标准

疗效评定根据改良的Macnab标准[2]评定：优，疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动；良，偶有疼痛，能做轻工作；可，有些改善，仍有疼痛，不能工作；差，有神经受压表现，需进一步手术治疗。

2 结果

纤维环完整型行单纯臭氧注射效果良好，纤维环破裂型需臭氧合并胶原酶治疗才能取得良好效果。经过6个月跟踪随访，疗效评定按照改良Macnab标准[1]评定：优172例，良104例，可32例，差12例，总有效率为96.25%。所有患者均未出现不良反应及神经损伤、感染等并发症。

3 讨论

腰椎间盘突出症是因为椎间盘变性、髓核突出刺激压迫神经根及脊髓血管所导致的一系列症状，突出的髓核压迫周围的软组织和神经根，引起软组织水肿，促使炎症介质释放，可产生无菌性炎症。患者以长期反复腰腿痛为特征。臭氧治疗椎间盘突出症在国内外已得到了广泛应用，我院在全市首家开展了此项技术，并加用胶原酶溶解术，取得了良好疗效。臭氧是一种强氧化剂，半衰期为20 min，注入椎间盘后，很快分解为O2和O-，残留的O-又可相互合成O2[3]。臭氧具有极强的氧化能力，注入突出的椎间盘内可以氧化分解髓核组织内的蛋白多糖使髓核渗透压降低，水分丢失，分解产物被吸收，导致突出物发生萎缩甚至消失，从而消除或减轻神经根的压迫，改善神经根的无菌性炎症，使症状得以缓解；而臭氧要达到良好的效果，除了臭氧的浓度适当外，还必须有足够的接触面积及接触时间，这样才能使臭氧发挥应有的作用。本研究观察到，椎间盘纤维环破裂后臭氧椎间盘内存留时间不足，接触面积很小，这时继续注入大量臭氧将难以发挥应有的效果，反而致臭氧流入其他组织间隙内，增加手术的危险性。所以仅注射60%的臭氧30 ml即可。胶原酶是一种胶原蛋白水解酶，它可选择性地溶解髓核和纤维环中的胶原蛋白，解除对脊神经根的挤压，但不损伤其他蛋白质及神经[4]。借助注射到达、积聚在椎间盘的病变部位，通过对突出物（主要成分是胶原蛋白）水解后吸收减压达到治疗目的。臭氧消融和胶原酶化学溶解术治疗效果的关键是臭氧对盘内髓核的充分氧化，胶原酶对突出物的充分溶解；而CT定位导向是精确穿刺的基本保证，避免损伤硬膜囊及神经根。纤维环破裂型可盘内注射臭氧联合盘外注射胶原酶化学溶解，臭氧快速降低盘内压力以及发挥其抗感染、镇痛作用，胶原酶盘外溶解突出的髓核和纤维环中的胶原蛋白，充分发挥两者的优势，增强了治疗的针对性和互补性，提高了腰椎间盘突出症治疗的整体疗效，是目前公认的既免除开刀又具有良好效果的治疗方法。

[1]胡有谷.腰椎间盘突出症[M].3版.北京:人民卫生出版社,2004:362.

[2]Macnab I.Negative disc exploration.An analysis of nerve root involvement in sixty eight patients[J].J Bone Joint Surg(Am),1971,53:891-892.

[3]俞志坚,何晓峰,李彦豪.医用臭氧治疗腰椎间盘突出症[J].中国医学影像技术,2004,20:598-600.

[4]黄桂明,郭健,张瑞桃,等.胶原酶臭氧联合注射治疗腰椎间盘突出症246例疗效分析[J].颈腰痛杂志,2008,2(29):143-144.