良性前列腺增生症的治疗现状

梁秀山

（广西壮族自治区水电医院外科，广西南宁 530219）

在40岁男性中有5%～10%出现前列腺增生的病理改变，发病率随年龄增长而上升，60岁男性患病率为50%，80岁达88%[1]。 良性前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia，BPH）主要临床表现为尿频（夜尿次数增多）、排尿困难、尿潴留、尿失禁等，并可继发膀胱结石、尿路感染、肾功能损害等，可合并腹外疝、痔疮、脱肛等疾病，这些问题都严重影响着患者的睡眠和生活质量，甚至威胁生命。因此，探讨BPH的治疗现状和研究进展，具有积极的指导意义。

1 药物治疗

药物治疗是BPH患者最早使用的治疗方法，不少患者通过药物治疗获得了比较满意的效果。

1.1 植物药制剂

主要药物有舍尼通（prostat）和伯泌松（permixon），这类药物国内、外应用广泛，但至今仍认为可改善症状，不能改变前列腺增生腺体的大小，只能对症治疗。此类药物使用比较安全并可长期服用。

1.2 抗雄激素制剂

主要药物有佛他胺（flutanmide）和康士得（casodex，比卡鲁胺片），临床有一定疗效，也有报道称可使前列腺缩小，但副作用太大，特别是心血管合并症及性功能减退等不能广泛使用，而康士得主要是用于前列腺癌的治疗。

1.3 α-受体阻滞剂

通过阻断前列腺及膀胱颈部α-受体，使前列腺平滑肌松弛，从而减少排尿阻力，对缓解排尿困难起效快。目前临床常用的有：①选择性α1-受体阻滞剂哌唑嗪（prazosin）和阿夫唑嗪（alfuzosin，商品名桑塔）；②选择性长效α1-受体阻滞剂特拉唑嗪（terazosin，商品名高特灵）；③长效选择性α1A受体亚型阻滞剂，坦索罗辛（tamsulosin，商品名哈乐），多沙唑嗪控释片（可多华）。酚苄明类药物（如竹林胺）因不良反应较大，现已很少使用。

1.4 5α还原酶抑制剂

临床上使用的非那雄胺（finasteride，商品名为保列治）为5α还原酶Ⅱ抑制剂，主要作用是在前列腺内阻止睾酮转化为双氢睾酮，抑制前列腺增生，通过缩小前列腺体积而发挥疗效，对性欲和性生活影响较小，停药后症状易复发，需长期服药[2]。

2 手术治疗

包括开放性手术和微创手术治疗，手术治疗BPH是在药物保守治疗无效或效果不佳，梗阻症状（排尿困难）进行性加重，反复出现急性尿潴留，继发结石、疝、痔、感染、肾功能损害以及严重影响日常正常生活的情况下采用的，原则上要求年龄在65岁以上。现在以经尿道前列腺电切除术（transurethral resection of prostate，TURP）为主流的微创手术为患者免除了无数痛苦，广为应用，基本取代了开放性手术；但是前列腺开放性手术仍在发挥作用，特别是当TURP等腔内手术出现难以控制的出血或出现前列腺包膜及膀胱穿孔时，开放性手术依然是最好的后援手术。

2.1 微创手术治疗

2.1.1 TURP 1932年McCarthy研制出第一支现代经尿道电切镜，奠定了现代TURP的基础。随着设备的不断改进和更新及操作技术在实践中不断得到发展完善，TURP在腔镜泌尿外科中得到广泛应用，其近、远期疗效相当满意，目前已经作为BPH手术治疗的“金标准”。因为对患者手术打击小、手术时间短、术后恢复快，现在已是治疗BPH的首选术式。目前国内很多基层医院都可以开展TURP，在很多大医院TURP已作为常规手术，但仍有文献报道TURP死亡率为0.2%～1.5%[3]，因此TURP同样会存在着风险，主要表现在：①因术中出血难控制而停止手术或被迫改为开放手术；②前列腺包膜穿孔而改行开放手术；③可出现最高危的TURP综合征，严重者可致死亡。为了避免术中膀胱冲洗液吸收过多所致的前列腺电切综合征以及出血等并发症，一般要求手术切割时间控制在60 min，电切时冲洗压力不要过高，维持在6～8 kPa。由于手术时间的限制，有学者建议对于特别大的前列腺宜采用开放手术或其他TURP替代手术[4]。另外，Agrawal等[5]研究表明，前列腺半切除对于条件不允许的患者是一种可行的方法。术后短期随访与常规切除效果比较并没有显著性差异。

2.1.2 经尿道微波热疗（transurethral microwave thermotherapy，

TUMT）TUMT是经微波发生器产生微波，造成前列腺组织破坏及腺体的坏死，从而减轻症状，并在增生组织内转化为热能而达到治疗作用。由于前列腺组织的坏死、萎缩需要一定的时间，因此，TUMT的效果需要术后几个月内才能慢慢显现。随着第三代微波软件（Prostasoft 3.5）的应用，使得TUMT可以达到温度消融的程度，使前列腺组织空洞化，进一步提高疗效[6]。TUMT可以得到类似TURP的长期效果，良好的疗效使其成为无法耐受开放手术患者的最佳选择[7]，但相对于TURP，其只能使梗阻症状减轻，5年再治疗率高达10%，而后者仅4.3%需要再次治疗[8]。

2.1.3 经尿道细针消融（transurethral needle ablation，TUNA）通过膀胱镜直视下将针状电极刺入增生组织内，加温至80℃，经过5～7 min作用使该处增生组织凝固、坏死，继而吸收及纤维化，使前列腺缩小达到治疗目的。其优点是尿道黏膜几乎无损伤，操作简单，时间短，可以在局部麻醉下于门诊完成[9]。有膀胱结石，可同时进行碎石，但腺体增生较大时可能疗效不佳。TUNA术后并发症少，常见并发症为血尿、尿痛、排尿困难和尿潴留等，对性功能几乎没有影响，也不会出现逆行射精。其1年的随访效果与TURP相似，且可持续达5年之久[10]，但进一步的长期随访效果还不明确。由于TUNA不适用于较大前列腺（＞70 g），且术后无法进行病理检查，又需要特殊设备，因此，TUNA只在国内为数不多的医院开展。一般认为，TUNA适用于不能接受外科手术的高危患者，或对术后性功能有顾虑的患者[11]。

2.2 开放性手术

2.2.1 耻骨上前列腺切除术 耻骨上前列腺切除术也称经膀胱前列腺切除术，是经耻骨上切开膀胱，在包膜内将前列腺腺瘤切除。该术式最大的特点是简单、安全、有效，可同时处理膀胱内病变，如结石、憩室、肿瘤等。本手术是传统的经典手术，随着各种腔内技术和药物治疗BPH的广泛开展和应用，此类手术已大幅度减少。

2.2.2 耻骨后前列腺切除术 是经膀胱外耻骨后间隙切开前列腺包膜，剥离并切除增生腺体。本术式的特点是在直视条件下完成整个手术，能够很精准地处理腺窝的出血点，膀胱不受损伤。其缺点是：①局部引流相对较差，一旦有尿液外渗易发生周围炎；②有膀胱憩室和（或）较大结石及以突入膀胱为主的中叶增生者难以处理；③若损伤santorini静脉丛可引发难以控制的出血，有一定的危险性。至今部分医院仍采用本术式。

2.2.3 保留尿道前列腺切除术 亦称为Madigan前列腺手术，是经耻骨后尿道外将增生的前列腺腺体摘除，本术式保留前列腺段尿道和膀胱颈，保存了尿道的完整性。优点是保留了完整的膀胱和尿道，保持了生理排尿，术后无须冲洗，留置尿道管时间短，恢复快，还能保持性功能协调，能够明显提高老年人的生活质量[12]。缺点是不适用于纤维增生型或局部有粘连倾向及中叶增生突入膀胱3 cm以上的患者。

3 激光治疗

激光具有光热学特点，治疗BPH利用其光热特性，可使被照射的组织凝固、坏死和汽化，解除局部梗阻，达到治疗的目的。激光治疗的方式很多，以绿激光和钬激光为发展主向的治疗效果逐步得到认可，目前只在有条件的医院应用。

3.1 绿激光前列腺汽化术

目前应用于前列腺治疗的是大功率KTP激光，波长为532 nm，工作峰值功率可达到240 W，平均仅为80 W。由于该激光位于光谱中可见光的绿色区，故称为“绿激光”。由于绿激光的穿透深度仅为800 pm，在汽化过程中产生的凝固带较薄，为1～2 mm，且止血效果良好，手术视野清晰。绿激光治疗BPH具有术中出血少、操作简单、患者恢复快、留置导尿时间短等优点，近期疗效满意，远期疗效与TURP相仿，甚至优于后者，因此是一项很有前景的技术[13]，然而，设备的昂贵阻碍了它的应用。

3.2 钬激光前列腺剜除术

钬激光是一种固态脉冲激光，易被水吸收，其波长为2140 nm，易被组织中的水吸收并引起组织快速汽化，组织穿透深度仅为0.4 mm，热作用深度为0.5～1.0 mm。钬激光对浅表组织的切割和分离效果好，止血作用好，本法治疗时间短，不影响组织块病理检查结果[14]，可切除重80～100 g及以上的前列腺。

应用钬激光切除前列腺组织可分为三个阶段。①钬激光前列腺消融术：它通过一根侧射纤维传导激光的热量使前列腺组织汽化[15]；②钬激光前列腺切除术：它是把前列腺中叶和侧叶切割成小块，使之从外科包膜上脱落，并从膀胱中冲出，以切除前列腺组织；③钬激光前列腺剜除术：通过激光在内镜下与类似开放性手术剥离前列腺的方法，将前列腺中叶和侧叶从外科包膜中完全剜除，被剜除的前列腺组织再通过特殊的组织粉碎器粉碎后冲出。

综上所述，目前认为BPH的治疗首先是采用药物治疗，药物保守治疗效果不佳或无效，才考虑手术治疗；手术治疗多采用以TURP为首选的微创手术，在TURP、激光等各种微创治疗无法同时解决伴有合并症的BPH时，可以考虑创伤较大的开放性手术。

[1]王仁顺,谢衡生,莫克俭,等.选择性肾上腺素受体а1拮抗剂治疗良性前列腺增生的现状与进展[J].中华泌尿外科杂志,2002,23(8):508-510.

[2]陈在贤.实用男科学[M].北京:人民军医出版社,2006:54-67.

[3]梅骅.泌尿外科手术学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2008:393-409,686-720.

[4]Gupta N,Sivaramakrishna,Kumar R,et al.Comparison of standard transurethral resection,transurethral vapour resection and holmium laser enucleation of the prostate formanaging benign prostatic hyperplasia of＞40 g[J].BJU Int,2006,97(1):85-89.

[5]Agrawal MS,Aron M,Goel R.Hemiresection of the prostate:short-term randomized comparison with standard transurethral resection [J].J Endourol,2005,19(7):868-872.

[6]Gravas S,Laguna P,Kiemeney LA,et al.Durability of 30-minute highenergy transurethral microwave therapy for treatment of benign prostatic hyperplasia:a study of 213 patientswith and withouturinary retention[J].Urology,2007,69(5):854-858.

[7]Berger AP,Niescher M,Spranger R,et al.Transurethral microwave thermotherapy(TUMT)with the Targis System:a single-centre study on 78 patientswith acute urinary retention and poor general health [J].Eur Urol,2003,43(2):176-180.

[8]Mattiasson A,Wagrell L,Schelin S,et al.Five-year follow-up of feedback microwave thermotherapy versus TURP for clin ical BPH:a prospective randomized multicenter study[J].Urology,2007,69(1):91-97.

[9]Leocadio DE,Frenkl TL,Stein BS.Office based transurethral needle ablation of the prostate with analgesia and local anesthesia [J].J Urol,2007,178(5):2052-2054.

[10]Zlotta AR,Giannakopoulos X,Maehlum O,et al.Long-term evaluation of transurethral needle ablation of the prostate(TUNA)for treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia:clinical outcome up to five years from three centers[J].Eur Urol,2003,44(1):89-93.

[11]Martin X,Claude A,Colombel M,et al.Treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH)by transurethral needle ablation (TUNA)and 36-month follow-up of the retreatment rate[J].Prog Urol,2005,15(4):674-680.

[12]邹晓峰,黄明,肖运政,等.Mdigam手术103例报告[J].中华泌尿外科杂志,2000,21(6):365.

[13]Malek RS,Kuntzman RS,Barrett DM.Photoselective potassium-titanylphosphate laservaporization of the benign obstructive prostate:observations on long-term outcomes[J].J Urol,2005,174(4 Pt1):1344-1348.

[14]Naspro R,Fresschi M,Salonin A,et al.Holmium laser enucleation versus transurethral resection of the prostate are histological findings comparable[J].J Urol,2004,171(3):1203-1206.

[15]Kumar SM.Rapid communication:holmium laserablation of large prostate glands:an endourologic alternative to open prostatectomy[J].J Endourol,2007,21(6):659-662.