经喉罩置入气管导管机械通气联合吗啡治疗急性左心衰的临床研究

陈扬波，沈 宁，罗书裕，黄泽宽

（广东省揭阳市人民医院心内科，广东揭阳 522000）

急性左心衰肺水肿为常见的临床急危重症，常因伴发呼吸衰竭而出现严重的全身低氧，继而出现全身多脏器功能不全综合征，近年来为治疗这种全身的严重低氧状态越来越多地使用机械通气方法。本研究选择2006年1月～2009年5月在我院住院治疗的急性左心衰肺水肿患者60例，其中30例给予常规药物治疗（常规组），另30例在常规药物治疗的基础上，予以经喉罩置入气管导管行机械通气并联合吗啡治疗（研究组），比较两组的疗效及死亡率及机械通气前后的血气变化，研究组取得了较好的疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共60例，其中，男32例，女28例；年龄37～85岁，平均（63.5±9.4）岁；冠心病26例，心肌梗死 13例，风湿性心瓣膜病6例，扩张性心肌病7例，原发性高血压8例。既往均无严重肺疾病史，经结合病史、体检、心电图、彩超、胸片、动脉血气分析、B型脑钠肽、心肌酶谱等实验室检查符合急性左心衰肺水肿的诊断标准。两组随机分配，年龄、病程、吸烟史、心肌梗死范围及合并高血压、高血脂、糖尿病等情况差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均给予利尿、扩张血管、应用强心药以及对症等基础治疗，研究组（30例）在常规药物治疗的基础上，予以经喉罩置入气管导管行机械通气及应用吗啡联合治疗。

术前常规应用镇静剂和（或）咽喉表面麻醉剂，使产生一定程度的肌肉松弛、感觉迟钝，以便配合操作。插管方法如下，①喉罩置入口腔：抬高患者的头部，暴露至“鼻腔呼吸”位置，将气垫放气后的喉罩后面压向硬颚，让其尖端保持扁平并避开舌头。遇牙关紧闭者，用开口器在一侧口角撑开口腔。②进入咽腔：用示指指引喉罩向下入咽，保持喉罩向咽后壁压迫，继续推送喉罩气垫达食管上括约肌，遇阻力时停止，一手握住喉罩手柄，喉罩导管位置保持不变。③喉罩气垫充气：将与喉罩型号相当的容积气体（成人4号或5号，需20~40 ml）注入侧边小管，轻微向外移动喉罩，证实喉罩固定并罩住声门（在导管外口可听到呼吸音）。④通气：喉罩导管接上简易呼吸器或呼吸机，先用纯氧通气约10 min，使氧饱和度上升，利于过渡到插入气管导管。⑤插入气管导管：改善机体低氧，片刻后将合适型号的带囊气管导管经喉罩导管插至气管适当位置，气管导管球囊充气，再将喉罩气垫放气，依靠喉罩专用固定推送杆固定气管导管，退出喉罩，确认气管导管前端位置合适，将气管导管固定，接呼吸机进行机械通气。

机械通气模式采用容量控制/辅助通气，呼吸频率18～22次/min，吸呼比 1∶1.5，潮气量 480～600 ml，呼气末正压（PEEP）经验性调节为 4～10 cm H2O（1 cm H2O＝0.098 kPa）。在机械通气基础上给予吗啡5～10 mg/次皮下注射或静脉注射，根据症状改善情况，1～2 h后再使用原剂量1倍的吗啡，直至两肺湿啰音明显减少。机械通气前和机械通气后2 h监测动脉血气分析，根据患者临床情况及血气变化随时调整呼吸机参数。机械通气前后分别行床边胸片检查及心功能评定。

1.3 监测指标

监测并记录机械通气前及通气后2~8 h患者临床症状以及心率、呼吸、血气分析等临床和生化指标的变化。

1.4 统计学处理

采用SPSS 11.0软件进行统计学处理，数据以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用 t检验。

2 结果

常规组30例患者中8例抢救无效死亡，住院期间3例因突然心跳骤停抢救无效死亡。

研究组30例患者均一次性经喉罩气管插管成功，其中，1例突发室颤，抢救无效死亡；2例在机械通气后心衰症状一度得到改善，但分别在机械通气后第3天和5天因突然心跳骤停抢救无效死亡；27例在机械通气后心衰症状均得到较好改善，呼吸困难明显好转，发绀消失，肺部啰音减少至消失，血氧分压和血氧饱和度基本恢复正常，机械通气应用的时间为4～14 d，平均8 d。研究组患者机械通气治疗前及治疗后2～8 h各项监测指标的变化见表1。

表1 研究组患者机械通气治疗前及治疗后2～8 h各项监测指标的变化（x±s）

3 讨论

临床上大部分急性左心衰竭的患者经吸氧、利尿、镇静、应用血管扩张剂、强心剂等治疗后症状多可较快缓解，而部分重症患者病情却一路恶化直至死亡，其中除与原发疾病严重有关外，严重的低氧血症和高碳酸血症也是死亡的原因之一。因此，抢救的方法还应包括迅速且有效地纠正低氧血症和高碳酸血症，故目前机械通气已非禁忌且已成为抢救重症急性左心衰竭患者的有效措施。本研究中笔者通过对30例重症急性左心衰肺水肿患者及时经喉罩气管插管进行机械通气并联合吗啡治疗取得了良好的效果，与文献报道基本一致[1-2]。

治疗重症急性左心衰竭采用呼气末正压（PEEP）通气模式的机制和好处包括：①快速纠正低氧血症和酸中毒；②胸腔内正压使肺血流量减少，中心血容量部分转入周围静脉系统，左心室舒张末容量得以下降，心力衰竭症状可得以部分改善；③呼气末正压促进肺泡内渗出液重吸收，也促进肺水肿消退，肺顺应性增加，通气得到改善；④肺泡内压增加，功能残气量增加，肺泡萎陷纠正，通气/血流比值改善，肺泡-动脉血氧分压差减少；⑤呼吸肌减少做功；⑥缓解肾上腺素刺激；⑦有利于配合镇静剂、肌松剂的使用。

进行机械通气必须快速建立人工气道，经典方法是经口或经鼻气管内插管，大多医院利用直接喉镜或纤维支气管镜等引导，要求技术高，难度较大，并且清醒时插管需取得患者配合，较难在危急情况下应用，无法达到快速的目的。为此，笔者采用了既可直接通气，也可通过喉罩置入气管导管的第二代喉罩来建立人工气道[3]。第二代喉罩设计独特，即便是没有气管插管经验的医生，只要按照操作程序置入喉罩，均可迅速盲视插管。同时还避免了采用直接喉镜或纤维支气管镜引导下气管插管术所导致的口、舌、咽、喉部损伤或牙齿松动、脱落、经鼻插管损伤鼻腔黏膜而引起的出血。因此，经喉罩置入气管导管可以更快速、有效地建立人工气道，从而实施机械通气，缩短患者低氧时间，提高抢救成功率[3-4]。

吗啡常作为心衰患者镇静治疗的首选[5-7]。因为吗啡在缓解疼痛、改善心原性肺水肿方面效果显著，尤其在气管插管后行机械通气治疗时，无需顾及呼吸抑制，其在减轻或消除焦虑和烦躁，减少呼吸肌做功，降低机体氧耗方面有着独特和快速的作用，也可与小剂量冬眠合剂、安定等镇静药交替使用，使患者维持持续的安静状态，更有利于肺水肿的消除。

笔者对急性左心衰肺水肿患者采用经喉罩置入气管导管行机械通气并联合吗啡的方法进行治疗，取得了良好的效果。结果表明，经喉罩置入气管导管行机械通气联合吗啡治疗是急性左心衰肺水肿积极、有效的治疗措施。

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