应用连续性血液净化成功救治高渗性昏迷1例

龚红英，王建红，倪 莉

（解放军总医院第一附属医院肾内科，北京 100037）

2009 年4月，我科应用连续性血液净化成功救治1例高渗性昏迷患者，现将救治过程和体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者，男，60岁，因乏力、纳差、少尿4 d，加重伴意识不清1 d，于2009年4月7日就诊于我院急诊科，以“急性肾功能不全，电解质紊乱”收入肾内科。既往有高血压、脑出血病史。入院时查体：体温38.3℃，脉搏90次/min，呼吸20次/min，血压 110/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。 意识不清，压眶反射消失，对光反射迟钝，双侧瞳孔等大等圆。重度贫血貌，颜面及双眼睑无水肿，咽部无充血。听诊双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无压痛，肠鸣音正常，移动性浊音阴性；双肾区无压痛、叩痛。脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿，生理反射正常，病理征未引出。实验室检查：入院时血气pH 7.297，PCO228.7 mm Hg，PO260.0 mm Hg，SO285.1%。剩余碱-11.5 mmol/L。血常规：WBC 15.4×109/L。血生化 Na+170 mmol/L，Cl-141 mmol/L，K+6.6 mmol/L，BUN 50 mmol/L，Cr 651 μmol/L，UA 542 μmol/L。血浆渗透压：431 mOsm/（kg·H2O）。

1.2 方法

入院后给予吸氧、补液、输血、营养支持等对症治疗，应用ACH-10全自动床旁连续肾替代系统及配套管路，行连续性血液净化治疗8 h。AV600S血滤器，滤器膜面积1.3 m2，血流量200 ml/min，置换液量2000 ml/h，透析液量2000 ml/h，NaHCO3250ml/h。前2h行CVVHF治疗，置换液采用Port配方，Na+161.7mmol/L，K+0 mmol/L，Cl-126.7 mmol/L，HCO3-35 mmol/L，Glu 13 mmol/L，渗透压 315 mOsm/（kg·H2O）。2 h 后复查血清电解质为 Na+160 mmol/L，K+4.8 mmol/L，Cl-128 mmol/L，HCO3-19.9 mmol/L，透析方式改为CVVHDF，置换液配方为Na+152.7 mmol/L，K+0 mmol/L，Cl-117.6 mmol/L，HCO3-35 mmol/L，Glu 13 mmol/L，渗透压 308 mOsm/（kg·H2O）。置换液总量16.58 L，透析液总量12.26 L，未脱水。治疗期间每小时监测1次血浆渗透压。

2 结果

经过8 h的连续性血液净化治疗，患者血浆渗透压由431 mOsm/（kg·H2O）下降至 360 mOsm/（kg·H2O）（图 1），无脑水肿等并发症。治疗后复查血电解质为Na+155 mmol/L，K+3.8 mmol/L，Cl-118 mmol/L，HCO3-36.9 mmol/L，复查血气pH 7.397，PCO240.2 mm Hg，PO288.3 mm Hg，SO296.5%，剩余碱-0.6 mmol/L，患者生命体征平稳，意识较前好转，可间断自行睁眼，电解质及酸碱平稳紊乱得到纠正。继续给予补液、抗感染等对症治疗。患者因经济原因，自4月8日起改为血液透析，3次/周，4月10日，患者意识明显恢复，4月20日出院。

3 讨论

3.1 高渗性昏迷的治疗

高渗性昏迷是内科危急重症，病死率高，且大多数患者于48 h内死于高渗状态。人体正常血浆渗透压为（290±5）mOsm/（kg·H2O）[1]。血浆渗透压是判断高渗性昏迷预后的一个重要指标，当血浆渗透压>370 mOsm/（kg·H2O）时，病死率高达 83.3%。因此，降低高血Na+、血浆渗透压是治疗的关键[2]。传统治疗方法主要是大量输入低渗液体以纠正高渗状态、改善脱水；维持电解质、酸碱平衡；治疗原发病、诱因及并发症[3]。连续性血液净化则主要是通过溶质弥散及对流交换的原理，采用较长时间的治疗方式，缓慢、梯次调整血液溶质及渗透压水平，改善体内内环境的稳定，达到治疗的目的。连续性血液净化通过连续超滤为必需的静脉补液治疗提供了不受限制的空间[4]。既可以大量快速补液纠正高渗状态，又能有效地清除体内多余的水分和代谢残余物质，避免心、肺、医原性合并症。同时，连续性血液净化具有良好的血流动力学耐受性。可通过置换液配方的调整，平稳安全地降低血Na+和血浆渗透压，预防脑水肿，并更好地控制氮质血症，纠正电解质酸碱平衡紊乱等。治疗过程中，笔者按照低于血浆渗透压和血Na+10%的水平确定初始置换液钠及渗透压水平，并根据每小时的检测结果及时调整置换液钠及渗透压浓度，使患者血浆渗透压安全地从 431 mOsm/（kg·H2O）下降至 360 mOsm/（kg·H2O），从而为抢救成功创造了条件。因此，对入院后诊断明确的患者，尽早施行连续性血液净化治疗不失为一个相对安全、有效的方法[5-6]。

3.2 在进行连续性血液净化治疗过程中应注意的事项

①应避免血Na+的急剧下降，血浆渗透压快速变化易加重脑水肿。血Na+的纠正以每小时下降2 mmol/L为宜。②高渗性昏迷患者由于严重脱水，血液浓缩，血液黏稠度增加易并发动静脉血栓。因此，应密切观察各类压力值的变化，避免凝血造成患者意外失血。③连续性血液净化应与其他常规治疗相结合，积极治疗患者原发疾病，预防并发症，给予必要的抗感染、营养支持等。④在治疗过程中，应统筹考虑患者经济状况。因连续性血液净化费用过高，在患者病情得到缓解，病情许可时，可改为常规普通血液透析。本例患者在连续性血液净化8 h后生命体征平稳，考虑到患者的经济状况，改为普通透析，亦取得了较好的疗效。

[1]胡景胜,耿纪录,吕朝晖.内分泌科疾病分册[M].北京:中国医药科技出版社,2004:337.

[2]陈业富,王雨,李教林.糖尿病高渗性昏迷患者有效渗透压变化特点与预后关系[J].临床医学,2005,25(5):28-29.

[3]高莉,张珍珍.糖尿病高渗性昏迷的抢救及护理[J].实用全科医学,2007,5(11):1020.

[4]黄雯,刘平.透析手册[M].北京:中信出版社,2004:176-177.

[5]胡斌,姜小玉.血液透析治疗糖尿病高渗性昏迷6例疗效观察[J].中国现代医生,2008,46(3):154.

[6]石东英,孙德珍,柳建明.维持性血液透析患者间断进行血液透析滤过的临床评价[J].中国现代医生,2008,46(10):55-56.