高血压脑出血微创血肿清除术临床治疗

董永华

（河南省汝南县第二人民医院，河南汝南 463300）

高血压脑出血是中老年人常见病、多发病，发病急、进展快、病情凶险，其致死率及致残率均较高。我院2007年1月～2009年5月应用微创血肿清除术治疗高血压脑出血患者39例，取得良好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组高血压脑出血患者39例，其中，男28例，女11例，年龄45～84岁，平均60.4岁。所有病例均经头颅CT诊断。出血部位及出血量：基底节区31例，其中破入脑室7例，其中30～40 ml者 8 例，40～60 ml者 18 例，60 ml以上者 5 例；丘脑出血6例，出血量20～30 ml，均破入脑室；小脑出血2例，出血量15～20 ml，未破入脑室。脑出血后按GCS评分：13～15分者 7例，9～12分者 18例，6～8分者 11例，3～5分者 3例。出血至手术时间＜6 h者 20例，6～12 h者 12例，12～24 h者 5例，24～72 h者 2例。

1.2 方法

根据颅脑CT扫描血肿最大层面测出该平面血肿距前额和后枕的距离以及出血肿中心距头皮冠状面的距离。用金属物贴于头皮定位标志后复查颅脑CT，由CT指导校正穿刺点并重新测定血肿中线距穿刺点垂直距离，根据计算结果选择适宜长度的YL-1型穿刺针。操作时应注意避开颅内重要功能区、多血管区和静脉窦。常规消毒铺巾，头皮麻醉，通过电钻将穿刺针迅速沿穿刺点垂直钻入，穿透颅骨和硬脑膜后拔出钻头，插入针芯，缓慢进针至血肿中心，拔出针芯，见有暗红色陈旧血液流出后盖帽并接引流器，用5 ml注射器抽吸血肿。若为液状则尽量吸净；若为血凝块则抽出血肿的2/3或1/2左右停止，然后通过血肿粉碎器，用肝素0.9%氯化钠溶液反复等量冲洗至冲洗液色清为止，一般用量为50～100 ml。如有新鲜出血流出，则选用冰盐水+去甲肾上腺素1 mg反复冲洗至无新鲜血流出。最后向血肿腔注入2万～4万U尿激酶+肝素100 mg液化血肿，保留4 h后放开引流，根据引流情况决定每日行颅内血肿冲洗、血肿粉碎引流术次数，一般1～2次/d。血肿破入一侧脑室者只穿刺血肿，脑脊液可通过血肿腔从穿刺针流出，尿激酶亦可通过血肿腔进入脑室并液化脑室内血凝块；破入双侧脑室者同时行腰椎穿刺脑脊液置换术以利于脑脊液正常循环，防止梗阻性脑积水。经复查颅脑CT，血肿清除80%以上即可闭管，闭管后观察24 h病情无加重方可拔管。

1.3 疗效判断标准

①基本痊愈：功能缺损评分减少91%～100%；②显著进步：功能缺损评分减少46%～90%；③进步：功能缺损评分减少18%～45%；④无变化：功能缺损评分增加在17%以内；⑤恶化：功能缺损评分增加＞18%。有效=基本痊愈+显著进步+进步，无变化或恶化为无效。

2 结果

本组39例患者术后3～7 d内拔引流管。其中术后5～12 h意识清醒9例，1～3 d内意识清醒者22例，4～7 d内意识清醒者7例，植物状态者 1例。临床疗效：基本痊愈 12例（30.77%），显著进步 15例（38.46%），进步 7例（17.95%），无变化3例（7.69%），死亡2例（5.13%），总有效率为 87.18%，病死率为5.13%。

3 讨论

高血压脑出血是临床上的常见病、多发病，是非创伤性颅内出血最常见的原因，由高血压伴脑小动脉瘤，血压骤升使动脉破裂所致[1]。高血压脑出血占脑血管疾病10～30%[2]，但病死率却占脑血管疾病的首位。大量脑出血的血肿占位效应可导致瘫痪以及血肿周围神经细胞受压坏死等，同时，血肿崩解产物铁离子、血红素等对神经细胞的毒性作用、血-脑屏障被破坏、脑组织受损后释放出的血管活性物质导致的超出血肿本身数倍体积的脑水肿，严重者可因脑疝而死亡。

微创颅内血肿清除术的关键在于手术时机和适应证。临床实践研究证明[3]，高血压脑出血＞30 min时形成血肿且出血已停止，6～7 h血肿周围脑组织学开始改变，即使较小血肿对周围组织的损害亦较重，6～12 h后周围组织出现海绵状变性、坏死、出血等继发损害。血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆损伤越严重，致死、致残率越高。如能在脑出血6～60 h内，尤其是在6～24 h内较早手术清除血肿，可迅速解除脑组织压迫，减轻继发脑水肿、脑缺氧，从而保护神经功能，提高生存质量。笔者认为，手术适应证为高血压出血量＞30 ml、丘脑及小脑出血＞10 ml的深浅部位血肿、脑室出血引起阻塞性脑积水或脑室铸型者，但由于颅内动脉瘤或血管畸形引起的血肿，有酗酒、凝血机制障碍以及脑干功能衰竭、严重的器官功能障碍者不适合微创术治疗[4]。

笔者应用YL-1型一次性颅内血肿穿刺针治疗高血压脑出血患者，取得了较好效果。患者在治疗过程中仅受一次3 mm直径针道损伤代替开颅手术，大大降低了对脑组织的损伤，同时减少了再出血的几率，也减轻了患者的经济负担。整个手术过程中仅需局麻，无需输血，减少了输血并发症的发生。在清除血肿时应用针形血肿粉碎器代替机械方法，能最大限度地保留血肿内残存的神经组织，从而降低了死亡率及致残率。本组采用微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血39例，总有效率达87.18%，病死率仅为5.13%。死亡2例患者术前已出现脑干功能衰竭，术后24 h死亡。

总之，微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血操作简便，可以快速清除血肿，迅速降低颅内压，减轻脑水肿。患者术后意识恢复快、功能缺损少、有效率高、病死率低，值得临床推广。

[1]王维治.神经病学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2005:146.

[2]李强,陈娟.微创颅内血肿清除术早期治疗重症高血压脑出血的临床观察[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(1):129-130.

[3]陈江生.微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效观察[J].实用预防医学,2008,15(5):1529-1531.

[4]郜宪礼,褚纪发,冷俊峰.颅内血肿微创清除术治疗高血压性脑出血85例观察[J].中国临床保健杂志,2009,12(2):155-157.